《门诊医疗保险理赔申请书》-平安养老保险股份有限公司
平安医疗理赔申请书模板
平安医疗理赔申请书模板如下：平安医疗保险理赔申请书尊敬的平安医疗保险理赔部门：您好！我是贵公司的客户，保单号码为：[保单号码]，在此我向您提交我的医疗理赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予理赔。
一、理赔事项概述1. 投保人/被保险人：XXX（姓名）2. 身份证号码：XXX（身份证号码）3. 联系方式：XXX（联系电话）4. 投保产品：平安医疗保险（险种名称）5. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日6. 出险时间：XXXX年XX月XX日7. 出险地点：XXX（具体地址）8. 出险原因：因病就诊9. 理赔金额：人民币[金额]元二、理赔材料1. 保险合同副本2. 投保人/被保险人身份证复印件3. 医疗费用收据原件及复印件4. 病历本复印件5. 检查报告复印件6. 住院费用清单复印件7. 如有其他相关材料，请一并提供三、理赔过程1. 我于XXXX年XX月XX日因病就诊，于XXX医院（就诊医院）住院治疗，共计住院[天数]天。
2. 治疗结束后，我获得了医疗费用收据、病历本、检查报告、住院费用清单等相关材料。
3. 根据保险合同约定，我现向贵公司申请理赔，请求支付保险理赔金人民币[金额]元。
四、理赔请求1. 请贵公司核实我所提供的理赔材料，并根据保险合同约定给予理赔。
2. 请贵公司在收到理赔申请后，尽快办理理赔手续，并将理赔金支付到我指定的银行账户。
3. 如有需要，我愿意配合贵公司进行相关调查和核实工作。
五、声明1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
2. 我授权贵公司使用我提供的材料进行理赔审核，并同意贵公司保密我的个人信息。
3. 我了解到理赔过程中可能需要补充提供其他材料，我将积极配合并尽快补充提供。
感谢贵公司对我的关爱与支持，期待您的快速理赔。
此致敬礼！投保人/被保险人（签名）：申请日期：XXXX年XX月XX日请注意，以上模板仅供参考，实际填写时请根据您的具体情况进行调整。
平安保险理赔申请书
平安保险理赔申请书平安保险理赔申请书一：平安保险理赔申请书中国平安保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××2013年×月×日>平安保险理赔申请书二：平安保险理赔申请书>>（186字）中国平安保险公司：今有我子（女）________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。
门诊申请理赔申请书模板
尊敬的保险公司：
我是贵公司的投保人，现因特殊情况需要申请门诊理赔，特此提交申请。
一、基本信息
1. 申请人姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 联系电话：XXX
6. 投保单号：XXX
7. 保险条款：XXX
二、出险情况
1. 出险时间：XXX年XX月XX日
2. 出险地点：XXX
3. 出险原因：XXX
4. 出险经过：XXX
三、医疗情况
1. 就诊医院：XXX
2. 就诊科室：XXX
3. 诊断结果：XXX
4. 治疗费用：XXX元
5. 就诊时间：XXX年XX月XX日至XXX年XX月XX日
四、理赔材料
1. 保险单证：XXX
2. 身份证复印件：XXX
3. 就诊医院出具的诊断证明：XXX
4. 医疗费用收据：XXX
5. 银行卡复印件：XXX
五、理赔申请
根据保险条款规定，本人因出险导致医疗费用支出，现向贵公司申请门诊理赔。
本人承诺所提供的信息真实有效，并积极配合贵公司的调查核实工作。
请贵公司尽快审批并发放理赔款项。
六、联系方式
如贵公司在审批过程中有任何疑问或需要进一步核实，请随时联系本人，本人将积极配合。
联系电话：XXX
联系地址：XXX
特此申请。
申请人签名：XXX
日期：XXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体理赔事宜请根据保险公司的要求进行调整。
在提交理赔申请时，请务必仔细阅读保险条款，并按照要求提供相关材料。
如有疑问，请及时与保险公司联系。
疾病保险理赔申请书范文
疾病保险理赔申请书范文
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：
你们好呀！我是[你的姓名]，身份证号是[具体身份证号码]，就像每个人都有自己独特的指纹一样，这串数字就是我的独特标识。
我买了咱们公司的疾病保险，保单号是[保单号码]，感觉就像给自己的健康上了一把安心锁。
可天不遂人愿，最近我被疾病这个“小怪兽”给缠上了。
我得的是[疾病名称]，这病可把我折腾得够呛，就像被一场突如其来的暴风雨困住了一样。
我是在[医院名称]接受治疗的，从[入院日期]开始住院，一直到[出院日期]才出院。
在医院的日子里，那些检查、治疗、打针、吃药的经历，真的像一场噩梦。
不过还好有医生护士们的精心照料，我才慢慢恢复过来。
现在我来向咱们公司申请理赔啦。
我把相关的材料都整理好附上了哦。
有医院出具的诊断证明，这就像是小怪兽的“通缉令”，明确写着我得的病。
还有住院病历、费用明细清单，这些可都是我和疾病战斗时的“作战记录”和“弹药消耗清单”呢。
发票我也一张都没落下，那可都是我花出去的真金白银呀。
希望我的理赔申请能够顺利通过，这样我也能更快地从疾病的阴影中走出来，重新变回那个活力满满的我。
就像破茧而出的蝴蝶一样，重新拥抱美好的生活。
再次感谢你们！
申请人：[你的姓名]
[申请日期]。
门诊申请理赔申请书模板
门诊申请理赔申请书模板尊敬的保险公司理赔部门：您好！我谨以此信向您提出门诊医疗费用理赔申请。
本人[您的全名]，身份证号码为[您的身份证号码]，系贵公司所承保的[保险产品名称]的被保险人，现因在保险有效期内发生门诊医疗事件，特向贵公司申请理赔。
一、基本情况1. 姓名：[您的全名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 身份证号码：[您的身份证号码]5. 保险单号：[您的保险单号]6. 保险产品名称：[您的保险产品名称]7. 保险起止日期：[您的保险起始日期]至[您的保险终止日期]二、就诊情况1. 就诊医院：[就诊医院的名称及地址]2. 就诊科室：[就诊科室名称]3. 就诊时间：[具体就诊日期]4. 诊断结果：[医生诊断的疾病名称或病症]5. 治疗方法及药品：[所接受的治疗方法及所使用的药品名称]三、医疗费用明细1. 挂号费：[金额]2. 检查费：[金额]（包括但不限于X光、B超、化验等）3. 治疗费：[金额]（包括但不限于针灸、推拿、理疗等）4. 药品费：[金额]（请列出具体药品名称及单价）5. 其他费用：[金额]（请说明具体项目）总计费用：[所有费用的总和]四、申请理赔依据根据本人所购买的[保险产品名称]的保险条款规定，在保险有效期内因疾病或意外伤害所支出的必要且合理的门诊医疗费用，属于保险责任范围。
本人此次就诊所支出的医疗费用符合上述规定，故特向贵公司提出理赔申请。
五、理赔材料1. 身份证原件及复印件2. 保险单原件及复印件3. 门诊病历原件及复印件4. 医疗费用发票及明细清单原件5. 其他相关证明材料（如有）六、声明与承诺本人承诺所提供的信息及材料真实、完整、有效，如有虚假或遗漏，愿承担由此产生的一切法律责任及后果。
同时，本人授权贵公司依法对本人提交的材料进行核实。
七、联系方式通讯地址：[您的通讯地址]电子：[您的电子]敬请贵公司予以审核，并尽快将理赔款项支付至本人指定的银行账户。
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
门诊理赔申请书
尊敬的平安保险公司：您好！我是贵公司团体门诊医疗保险的被保险人，姓名：[被保险人姓名]，身份证号码：[身份证号码]。
因本人于[事故日期]在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤，经[医院名称]门诊治疗，现将相关情况及理赔申请如下：一、事故经过[事故日期]，我在[事故地点]因[事故原因]导致身体受伤。
在事发后，我立即前往[医院名称]接受治疗。
经医生诊断，我患有[疾病名称]，需进行门诊治疗。
以下是门诊治疗的具体情况：1. 门诊日期：[门诊日期1]至[门诊日期N]；2. 治疗项目：[治疗项目1]、[治疗项目2]、[治疗项目3]等；3. 治疗费用：共计[治疗费用]元。
二、相关证明材料1. 身份证明：本人身份证复印件；2. 门诊病历：[医院名称]出具的门诊病历，包含诊断证明、治疗记录等；3. 门诊费用清单：[医院名称]出具的门诊费用清单，包含各项治疗费用明细；4. 门诊发票：[医院名称]出具的门诊发票原件；5. 保险公司要求的其他相关证明材料。
三、理赔申请根据《团体门诊医疗保险合同》的相关规定，我特向贵公司申请门诊医疗保险金，具体如下：1. 门诊医疗费用：[治疗费用]元；2. 门诊津贴：[如有，填写津贴金额]元。
请贵公司根据上述情况，尽快审核我的理赔申请，并按照合同约定支付相应的医疗保险金。
如有疑问，请随时与我联系，联系方式如下：姓名：[被保险人姓名]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]在此，我承诺所提供的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
同时，我感谢贵公司为我提供的医疗保障，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
此致敬礼！申请人：[被保险人姓名]日期：[填写日期]。
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您的客户，本人姓名为XXX，保险合同号为XXX。
我向贵公司投保了一份XXX险种的保险，保险期限为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
我在此向贵公司申请保险理赔。
首先，我在保险合同期间遭受了一起交通事故。
事故发生在XXXX年XX月XX日，地点在XXX路XXX段，事故责任由非我方承担。
该事故导致我受伤，并且我的车辆也受到了损坏。
根据保险合同的约定，我有权获得相应的保险理赔。
其次，我已经进行了相关的报案和调查，并搜集到了证据支持我的保险理赔。
我在事故发生后立即报警，并在事故现场等待保险公司的人员进行勘查。
我还向贵公司提供了相关的医院诊断证明、医疗费用发票、车辆修理费用发票等文件作为证据。
在此，我列出了我理赔的具体要求：1.医疗费用：根据医院提供的医疗费用发票和诊断证明，我在事故中受伤并接受了医疗治疗。
我请求贵公司支付我因此产生的医疗费用。
2.车辆修理费用：我车辆在事故中受损，经过修理需要支付一定费用。
我希望贵公司能支付我进行车辆修理所产生的费用，包括维修工时费、零部件更换费用等。
3.误工费用：由于受伤，我在事故后的一段时间内无法正常工作，导致收入减少。
我请求贵公司支付我受伤期间的误工费用，以补偿我的经济损失。
最后，我希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，并按时给予我相应的赔付。
根据保险法和相关法律规定，贵公司有义务根据合同约定承担理赔责任。
我保留采取法律手段维护自己的权益的权利。
请贵公司尽快联系我，并告知我理赔申请的进展情况。
我可以随时提供额外的证据和信息，以便贵公司对我的理赔申请进行审核和处理。
祝好！XXX日期: XXXX年XX月XX日尊敬的保险公司：我是您的客户，本人姓名为XXX，保险合同号为XXX。
我向贵公司投保了一份XXX险种的保险，保险期限为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
我在此向贵公司申请保险理赔。
首先，我在保险合同期间遭受了一起交通事故。
门诊平安报销申请书模板
尊敬的平安医疗保险公司：您好！我是贵公司的保险客户，我的保单号码为_______。
在此，我向您提交我的门诊医疗费用报销申请，请您予以审核。
一、基本信息1. 投保人姓名：_______2. 投保人身份证号码：_______3. 投保人联系方式：_______4. 被保险人姓名：_______5. 被保险人身份证号码：_______6. 保险单号码：_______二、出险情况1. 出险时间：_______年_______月_______日2. 出险地点：_______3. 出险原因：_______4. 受伤情况：_______5. 救治医院：_______6. 住院时间：_______三、医疗费用明细1. 医疗费用总额：_______元2. 自费部分：_______元3. 报销部分：_______元4. 已报销金额：_______元5. 本次申请报销金额：_______元四、申请材料1. 保险单复印件2. 投保人及被保险人身份证复印件3. 出险事故证明文件4. 救治医院出具的病历复印件5. 医疗费用发票原件及复印件6. 报销申请表五、申请理由1. 根据平安医疗保险合同约定，被保险人在保险期间内因疾病或意外受伤，需要接受医疗救治的，保险公司应当按照合同约定的范围和标准承担保险责任。
2. 本次出险，被保险人已经按照合同约定履行了保险事故的通知义务，并且提供了必要的证明材料。
3. 鉴于上述情况，特向贵公司申请本次门诊医疗费用的报销。
六、承诺1. 申请人保证所提供的信息真实、完整、准确，如有虚假陈述，愿承担相应法律责任。
2. 申请人同意贵公司对本次申请进行调查和审核，并授权贵公司查询相关个人信息。
敬请贵公司尽快审核，我们将耐心等待您的回复。
在此，再次感谢贵公司对我们家庭的关心和帮助。
此致敬礼！申请人：（签名）_______年_______月_______日。
疾病保险理赔申请书范文
疾病保险理赔申请书范文
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：
你们好啊！
我叫[你的名字]，身份证号是[具体号码]，我在你们这儿买了疾病保险呢，就像给健康上了一道安全锁。
现在啊，这把锁派上用场啦，我得了病，得找你们理赔啦。
我得的这个病是[疾病名称]，这病可把我折腾得够呛。
我是在[医院名称]看的病，那医院的味道啊，闻着就难受，可没办法，谁让身体不争气呢。
我从[首次就诊日期]就开始在那儿治疗了，医生给我又是开药又是做检查的，就盼着我能早点好起来。
我在医院的病历号是[病历号]，住院的话，我的病房号是[病房号（如果有住院的情况）]。
我总共花费了[具体金额]元呢，这对我来说可是一笔不小的数目。
我把那些看病的单据都仔仔细细地保存好了，就像守护宝藏一样，一张都没丢，就等着你们审查呢。
我知道你们理赔有一套严谨的流程，我也会全力配合的。
我希望你们能尽快处理我的理赔申请，这样我就能用这笔钱继续好好治病，早点恢复健康，继续去做那些我喜欢做的事儿，比如吃我最爱的[美食名称]，去[想去的地方]溜达溜达。
申请人：[你的名字]
联系电话：[电话号码]
日期：[申请日期]。
打印平安理赔申请书模板(3篇)
第1篇一、封面【平安理赔申请书】二、申请表基本信息1. 申请人姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 住址：6. 保险合同号：7. 保险单号：8. 投保人姓名：9. 投保人联系电话：10. 投保人住址：11. 保险公司名称：12. 保险公司地址：13. 保险公司联系电话：三、理赔事项概述1. 理赔原因：（请详细描述导致理赔的原因，如疾病、意外伤害、自然灾害等）2. 发生时间：（请填写具体日期）3. 发生地点：（请填写具体地点）4. 受害人姓名：（如涉及第三方，请填写）5. 受害人性别：6. 受害人年龄：7. 受害人关系：（如申请人、投保人、受益人等）四、理赔证据材料1. 保险合同原件及复印件2. 保险单原件及复印件3. 申请人身份证明原件及复印件4. 受益人身份证明原件及复印件（如有）5. 医疗诊断证明及病历资料6. 医疗费用发票及收据7. 医疗费用清单8. 住院证明及出院小结9. 交通事故认定书及赔偿调解书（如有）10. 其他相关证明材料五、理赔金额及费用说明1. 理赔金额：（请填写实际理赔金额）2. 费用说明：（请详细说明理赔金额的构成，如医疗费用、误工费、营养费等）六、申请人承诺1. 本申请人承诺所提供的资料真实、完整、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 本申请人同意保险公司对理赔申请进行审核，并在规定时间内支付理赔款项。
七、授权委托1. 申请人授权：（请填写授权人姓名、联系电话、住址等）2. 授权事项：（请详细说明授权事项，如代为领取理赔款项等）3. 授权期限：（请填写授权期限，如一年等）八、其他事项1. 申请人如有疑问，请拨打保险公司客服电话咨询。
2. 保险公司将在收到理赔材料后的10个工作日内完成审核，并通知申请人理赔结果。
3. 如有理赔争议，双方可协商解决，协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。
九、附件1. 保险合同复印件2. 保险单复印件3. 身份证明复印件4. 理赔证据材料复印件十、签名1. 申请人签名：2. 授权人签名（如有）3. 保险公司审核人员签名：4. 保险公司盖章：【注意事项】1. 本模板仅供参考，具体理赔事项请以保险公司规定为准。
理赔申请书(门诊)
平安养老保险股份有限公司
团体门诊医疗保险申请书（含资料调阅同意书）
索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）
2、每次医疗需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、索赔时应请提供：
医疗收据原件，医疗费用清单、门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；
4、相应理赔申请资料请按诊治发生的时间顺序进行粘贴或装订。
5、必须填写索赔收据数量、索赔金额合计数。
6、客户首次提供的账户将作为对本保单保险期间内发生的保险事故进行理赔时支付理赔金的转账账户。
客户需要变更的，需及时书面告知我司修改；如因客户未及时书面告知我司修改而导致任何损失的，我司不承担责任.
保险索赔员工或家属资料：案件号：。
平安保险索赔申请书【优秀5篇】
【平安保险索赔申请书模板】平安保险索赔申请书【优秀5篇】索赔申请书篇一赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇二一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。
如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。
病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。
（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。
（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。
现已痊愈。
）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。
20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
平安保险索赔申请书范本是怎样的-
平安保险索赔申请书范本是怎样的?索赔申请书：中国平安保险股份有限公司XX分公司：我司已向贵司投保险，保险单号为：这次保险事故的估计损失金额共计(大写)。
(详细损失项目另附清单)。
特此向贵司提出索赔。
对于保险在生活中是比较普遍的，而投保之后的保险理赔一直是消费者较为关注的问题，如果保险人遇到需要保险索赔的情况，首先应当向保险公司提交保险索赔申请书。
那么，▲平安保险索赔申请书范本是怎样的?接下来，就让小编为大家进行解答吧。
▲平安保险索赔申请书范本短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书(含资料调阅同意书)案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：x年xx月xx日投保单位证明：投保单位签章：x年xx月xx日综上所述，就是关于▲平安保险索赔申请书范本的具体介绍，实际中保险公司都是有保险索赔申请书的，只要按照上面的格式填写即可。
平安保险理赔申请报告详细版
文件编号：GD/FS-5021（报告范本系列）平安保险理赔申请报告详细版The Short-Term Results Report By Individuals Or Institutions At Regular Or Irregular Times, Including Analysis, Synthesis, Innovation, Etc., Will Eventually Achieve Good Planning For TheFuture.编辑：_________________单位：_________________日期：_________________平安保险理赔申请报告详细版提示语：本报告文件适合使用于个人或机构组织在定时或不定时情况下进行的近期成果汇报，表达方式以叙述、说明为主，内容包含分析，综合，新意，重点等，最终实现对未来的良好规划。
文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。
报告一：中国平安保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××(男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
保险理赔申请书(填写模板)
保险理赔申请书(填写模板)尊敬的保险公司：
我是您的客户，我购买了您公司的保险产品，并且不幸遭遇了一起意外事故。
根据合同中的相关条款，我现在向贵公司提出保险理赔申请，请您协助处理。
被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
保险合同信息：
保险合同号码：
保险产品名称：
保险起期：
保险止期：
保险金额：
保险费用：
事故发生信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过及详情：
事故证明材料清单（请提供以下材料的复印件）：
1. 事故报警记录或交通事故责任认定书
2. 医院或诊所出具的医疗费用清单
3. 医生出具的诊断书和病历
4. 发票、收据等购买或维修相关物品的凭证
5. 出险车辆或财产的照片
6. 其他与事故相关的证明材料
本人特此申请保险理赔，并保证申请书中所填写的信息完全准确。
如有需求，我愿意提供任何额外的文件和信息来支持我的理
赔申请。
我已阅读并了解保险合同中的理赔条款和流程，并承诺在此过
程中遵守相关法律法规。
希望贵公司能够及时处理我的理赔申请，并将理赔款项转至我提供的银行账户。
请您尽快回复确认申请，并告知后续的理赔进展和所需补充材料。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我联系。
谢谢您对我的支持与配合！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。
平安养老险 理赔申请
平安养老险理赔申请
1、了解平安养老保险的概念。
平安养老保险是一种给予退休人员购买的养老保险，它可以提供一定的福利，如保证安全、保障健康和给予退休人员一定的抚恤金等。
2、查询平安养老保险理赔的方式。
可以通过官方网站查询，官方网站提供了详细的查询方式，包括按照保险公司、投保人、被保险人、保单号等不同条件查询。
可以通过客服电话查询，客服电话可以提供更详细的查询服务。
3、然后，了解平安养老保险理赔的流程。
在查询到理赔信息后，应当根据理赔信息提交相应的证件，如投保人身份证、被保险人身份证、医疗费用凭证等，以便保险公司进行核实。
保险公司核实后，会将理赔金额支付给投保人。
4、了解平安养老保险理赔的注意事项。
在查询理赔时，应当准确地填写投保人、被保险人的信息，以保证查询的准确性。
在提交理赔证件时，应当按照要求提交完整的证件，以保证理赔的顺利进行。
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本次提交的理赔申请材料：
□（1）保单凭证原件/复印件 （ ）份
□（2）医疗费用凭证原件/复印件 （ ）份
以下送审材料可为复印件
□（3）事故者身份证明（ ）份 □（4）丧葬、火化证明 （
） 份 □（5）医疗费结算明细(
□（6）受益人身份证明（ ）份 □（7）授权委托书 （
）份 □（8）疾病诊断书 （
)份 ）份
□（18）银行存折
（ ）份 □（19）其他---
注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。
还需补充提供的证明材料：
保险服务人员：
签收日： 年 月 日
理赔受理人员：
签收日： 年 月 日
所属部区：
联系电话：
联系电话：
补充材料收到的时间及签收：
本人郑重声明：
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。
*单位名称
*保单号码
*被保险人姓名
*性别 □男 □女 *年龄
*国籍
*证件号码
*证件有效期
*证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证
*固定电话 区号
号码
分机
号 *手机号码
*联系地址
省/直辖市
市
区/县
*邮室 政编码
其他个人信息(可选填) 婚姻状况:□已婚□未婚 教育水平：
股 份 有 限 公 司
□（9）受益人关系证明（ □（12）居民死亡证明 （
）份 □（10）代理人身份证明（ ）份 □（13）意外事故证明 （
）份 □（11）病历、出院小结（ ）份
）份 □（14）处方
（ ）份
留 存
□（15）户口注销证明 （ ）份 □（16）残疾鉴定报告 （ ）份 □（17）病理/血液/影像报告（ ）份
第 一 联
由 平
*被保险人有否正在申请或已获其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿，如有，请详述：
安
养
*保险金领取方式：□自领 □银行转账（银行账户仅限受益人本人账户，需详细填写开户银行、户名、账号）
老
温馨提示：如需委托领取，请您完善委托手续，必要时还须公证。
保
开户银行
户名
账号
险
*理赔申请人与被保险人关系 □配偶 □本人 □父母 □子女 □其他
理赔申请人/受益人签章：
申请提交日：
年月日
电子邮件电：子邮件： @ @
*
保险事故发生具体时间(****年**月**日**时**分)、地点及经过：
*被保险人现状：
保
险
事
故 经 过
投保单位签章栏: *保险事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理，
保险事故者如身故，是否已验明死因(如身故必填)
□已痊愈 □治疗中 □身故 □残疾 □其他 □是（请附材料）□否 □是（请附报告）□否
2、本人授权任何单位或个人均可向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定 材料等）。
3、如需银行转账，本人同时声明授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入受益人提供的上述银行账户，并同意负责因 非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
4、本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金 融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产 品，法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受 合同成立与否及效力状态变化的影响。
单证代码:000000Q00270
PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD.
团体人身保险理赔申请书
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(以下带*项为必填项)
*索赔类型
住院医疗（ ） 意外医疗（ ） 住院安心（ ） 疾病残疾（ ） 意外身故（ ） 疾病身故（ ） 重大疾病（ ） 意外残疾（ ）