心房颤动药物治疗的10个临床问题

心房颤动药物治疗的10个临床问题
除室性早搏外，心房颤动(简称房颤)是临床第二位最常见的心律失常。

房颤在一般人群中发生率0.4％，在心血管病患者的发生率4％，而严重的心血管病患者房颤的发生率高达40％。

因此，有效的治疗房颤是内科医生的基本功。

本文重点讨论房颤药物治疗时常遇到的10个临床问题。

1、房颤并非良性，需积极治疗房颤的危害已被熟知，常归纳为以下几点。

1.1病死率高 Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果表明，去除一切可能的影响因素后，房颤组的病死率是窦性心律对照组的2倍。

因此，房颤是增加病死率的一个独立因素。

1.2致残率高资料表明，房颤患者的体栓塞率比窦性对照组高4－18倍，高发生率的体栓塞必然引起高比例的器官功能损害及致残率，这将大大降低患者的生活质量。

1.3损害心功能正常时心脏的功能需要具备良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65％－85％，称为主泵，而心房完成心功能比例的15％－35％，称为心脏的辅助泵。

心房辅助泵的作用表现在舒张期P波引起的跨二尖瓣血流形成的A峰，房颤时随着P波的消失，患者舒张期跨二尖瓣血流形成的A峰将消失，只剩下E峰，使心功能明显受损。

1.4引起一定比例的猝死体内植入式自动除颤器(ICD)记录的资料表明，需要ICD放电治疗的恶性室性心律失常发生时，高达18％的室颤因房颤介导而发生，进而形成了心房颤动一心室颤动一猝死的新疾病链。

房颤蜕化为室颤的原因包括房颤时较高的心室率能损害心功能，并在一定的程度激活交感神经，以及房颤时常出现的长短周期现象等都是引发猝死的可能原因。

因此，房颤并不是一种良性心律失常，其存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。

2、转复和维持窦律的益处高于心室率的控制
房颤的上述危害已得到共识，这些危害对于有器质性心脏病和无器质性心脏病患者均一样，只是对心功能的损害程度可能存在一定的差异，而另外3项危害两者几乎没有差别。

多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。

有些医生一定会提出，近年来循证医学的资料不是反复证实房颤控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗吗?部分医生提出这一问题并不奇怪，但实际，这中间存在着一定的误区。

确实，AFFIRM研究和RACE研究的结论都认为就病死率、住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差异。

但应当注意，引用循证医学的结果与结论时，只能直接引证于其研究的人群，而对该研究中没有涉及的人群不能任意扩大和滥用其结论。

AFFIRM研究面世后，一直存在着较多的批评意见，这是因为：(1)该研究入组的人群年龄偏高(平均70岁)；(2)该研究对象的临床情况偏重。

因此，AFFIRM研究涵盖的人群不能代表房颤的全部人群，实际这组人群偏向于“不容易转为窦律的人群或不容易维持窦律的人群”。

临床医
生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之。

对于房颤的治疗也同样，对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。

而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。

对这些患者进行的控制心室率及合理的抗凝治疗，也能取得较好的临床效果。

总之，任何循证医学的结论都不能滥用及无限的扩大，否则将产生误导。

如果有一项研究能对比研究房颤心室率控制组和转复窦律又能很好维持窦律组的远期结果时，后者毫无疑议将优于前者。

因此，对于房颤患者的治疗，临床医生的原则十分简单明了，即容易转复、容易维持窦律的患者，一定给予积极的相应治疗，而对于不容易转复或不容易维持窦律的患者千万不要勉强施之。

对这些患者应给予有效的心室率控制及抗凝治疗。

3、偶发房颤的药物顿服治疗
房颤的治疗包括药物及非药物两种，对于多数房颤患者，药物治疗属于一线、基础的治疗方法，应当首选。

而药物治疗包括顿服，口服和静脉给药3种方法。

药物顿服转复房颤的方法是指患者阵发性房颤发生后，一次性给患者口服较大剂量转复房颤的药物，使其与静脉给药一样使患者较快地转复为窦律。

目前这种治疗主要应用心律平(600 mg)或胺碘酮(30 mg／kg)，用于偶尔发生的阵发性房颤病例。

对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。

但因其发作次数少，长期规律地服药预防其复发的必要性不大，因而可采用房颤复发后顿服药物进行转复治疗。

顿服心律平(600 mg)治疗时，1 h的转复率31％，2 h转复率55％，3 h的转复率高达70％。

与静脉给药转复房颤相比，给药后第1小时的转复率相对低，而3 h的转复率两者持平。

药物顿服转复房颤治疗时应注意两点：(1)应用时应排除患者存在以下疾病：严重心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、Brugada综合征、束支阻滞及其他严重的器质性心脏病；(2)初次治疗时患者需住院观察，该方法反复治疗有效时，患者可自行在院外应用。

顿服法不仅服用方便，而且疗效可靠、安全，尤其对新近发生而无心衰及左心功能不全者。

4、不伴心衰时房颇心室率的控制
阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极的治疗。

新近发生房颤的治疗目地首先是控制心室率，缓解症状，其次是如何将房颤转复为窦性心律，这两个治疗目的并不矛盾，也不能截然分开。

应当指出，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的
传导，使心室率明显下降。

但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。

对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β－受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。

这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。

因此，临床医生应当了解2006年国际指南中房颤治疗的推荐意见，逐渐改变首选西地兰静推的习惯用法。

药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80／min，活动后心率90～115／min。

不同药物达到这一靶心率的有效率不同，胺碘酮最高(80％)，β受体阻滞剂其次，钙拮抗剂为54％。

5、伴发心衰时房颤心室率的控制
房颤多见于有器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，而心功能Ⅰ－Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4％、25％、30％、50％，平均28％。

对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心衰患者的治疗意见全然不同。

2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β－受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至属于Ⅲ类推荐。

这种患者的心室率控制还可试用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拈抗剂。

循证医学的资料表明，对伴心衰的房颤心室率的控制，胺碘酮与地高辛两药的疗效差异无统计学意义(P=0.33)，而胺碘酮常用于常规药物不能控制心室率或心衰明显的患者，但其不属于一线治疗用药。

6、预激合并房颤的药物治疗
预激综合征合并房颤的发生率高于一般人群，其发生机制与旁路逆传的心房波与窦性P波发生的碰撞相关。

另外，预激综合征的旁路电传导的速度快，部分患者的旁路不应期较短而使房颤发生时的心室率很快，有蜕变为心室颤动并发生晕噘及猝死的危险，因此，预激合并房颤是临床常见的一个急症。

预激综合征合并房颤的心电图诊断相对容易，主要根据心室律存在绝对不正，QRS波的形态宽大畸形而变化较大(手风琴效应)。

根据心电图的这些特点与室性心动过速的鉴别并不困难。

预激合并房颤时，心室率常常较快，甚至极快，而有效控制旁路传导的抗心律失常药物又很匮乏，相反能抑制房室结传导的抗心律失常药物较多，尚若不经意应用了对房室结有明显抑制作用的药物，将使旁路下传激动心室的概率明显增加和心室率更快，常可导致发生室颤及猝死。

因此，西地兰、异搏定等药物严格禁忌用于预激合并房颤的患者。

预激合并房颤伴血流动力学不稳定时，首选电转复治疗，其不仅疗效高，而且不会延误治疗，也无抑制心肌的作用。

对于血流动力学稳定者，可以试用普卡胺及胺碘酮静推治疗，这些
药物对旁路的抑制作用十分肯定。

不伴心衰时，还可考虑静推心律平，这些药物治疗的推荐意见多数为Ⅱb类。

7、药物提高电转复的成功率
阵发性房颤伴快速心室率可能伴有心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭、预激综合征、血流动力学不稳定等紧急情况。

此时，最有效的治疗是及时将房颤转复为窦性心律，指南中I类推荐的治疗为紧急电转复。

虽然非择期电转复治疗房颤的成功率较高，但仍有一定的失败率，而加用抗心律失常药物不仅能提高电转复的成功率，还有益于电转复成功后的窦律维持。

临床医生电转复术前常给患者服用胺碘酮、地高辛及利尿剂等药物，用来提高电转复的成功率、减少电转复后短时间内房颤的再复发。

抗心律失常药物的这两种作用都与术前服用的药物剂量相关。

胺碘酮可以降低心室肌及心房肌的除颧阁值，有利于室颤及房颤的电转复治疗。

为提高电转复治疗的成功率，可采用电转复之前预先给予抗心律失常药物，也可在首次电转复失败后给药，使随后的电转复治疗能获成功。

一组应用伊布利特治疗的结果表明，对于心房扑动的电转复治疗，预先给药可使转复的成功率高达100％，而首次电转复失败的28％病例中，失败后再给予伊布利特治疗，可使这些病例的再次电转复成功率达100％。

因此，房颤的电转复治疗中，应用药物提高电转复的成功率十分重要。

8、重视药物的联合应用
药物治疗房颤时，应当重视药物的联合应用，两类不同的抗心律失常药物联合应用时，抗心律失常的作用可以累加，而两者应用剂量的减少，使副反应发生的概率随之减少。

抗心律失常药物联合应用的组合方法较多，几乎任意两种药物之间的联合用药都无绝对的禁忌，例如小剂量的洋地黄与β－受体阻滞剂联合应用时，能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。

应用抗心律失常药物治疗房颤时，还要注意与其他药物的联合应用问题。

例如胺碘酮与华法林合用时，其能抑制华法林的代谢，因此两者同时服用时，应根据INR的测定结果，适当减少华法林的服用剂量。

同理，与胺碘酮同时服用的地高辛也应剂量减半。

9、重视非抗心律失常药物的同时应用
大量循证医学的资料已经证实，对于室性和房性心律失常的治疗，多种非抗心律失常的药物已显示出意想不到的疗效，这些药物包括降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。

最早的资料源于TRACE研究，该研究中，随机应用群多普利后与对照组相比，应用ACEI治疗组新发生的房颤相对减少了55％。

SOLVD研究也证明了同样结果，心衰患者应用依那普利治疗后，3年内房颤的发生率(5.4％)比对照组(24％)明显降低。

另一项研究比较了随机应用胺碘酮与胺碘酮+依贝沙坦治疗的结果，治疗12个月后，联合用药组的房颤复发率55.9％，比单用胺碘酮组(79.5％)明显降低。

近几年，越来越多的资料表明ACEI、ARB等药物与抗心律失常药物联合应用后，对高血压、心肌梗死、电转复、心衰患者的房颤风险分别下降23％、11％、51％、32％。

此外，这些药物的同时合用还能减少房颤的复发率，一组单用胺碘酮治疗时，一年内房颤的复发率41％，而加服ARB和ACEI后复发率下降为19％及24％。

这些药物对房颤明显治疗的机制是减少了心房肌的解剖学和电学重构，抑制心房肌间质纤维化的结果。

此外，这些药物的降压作用，改善心室舒张功能和抑制交感神经的作用等也起到同等重要作用。

因此，临床医生治疗房颤时，应当高度重视这些药物的同时应用。

10、药物治疗房颤要兼顾治标治本
任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。

治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。

2006年国际指南中提出引发房颤的五种临床常见的疾病包扩高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜病、糖尿病，提示相当比例的阵发性和永久性房颤的发生与这些基础疾病有关，临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的兼治。

除此，治标治本的兼顾还有另一层含义，胺碘酮与β－受体阻滞剂这两种抗心律失常药物，同时兼有冠心病、高血压、心力衰竭的治疗作用，对于这几种病因引发的房颤，应用胺碘酮或β－受体阻滞剂治疗时能起到一箭双雕、对因与对症的兼治作用，有望获得更佳的治疗效果。

总之，房颤的治疗对临床医生既是一个基本功，又是一门艺术，需要不断的总结与反思，不断的积累与沉淀，房颤的治疗水平才能不断提高。