慢性放射性肠炎的手术治疗

慢性放射性肠炎的手术治疗

随着肿瘤综合治疗水平的提高，肿瘤病人的生存期得以延长，慢性放射性肠炎（CRE）这种在放疗结束后出现的远期并发症的发生率也逐渐升高，在该病的终末期，病人往往因肠道梗阻、穿孔、肠瘘以及内科治疗不能控制的出血而被迫接受手术治疗。由于病变肠管与周围组织（肠管、盆底）粘连致密，给手术操作带来很大困难，此外放疗带来的损伤往往造成组织愈合能力欠佳，术后吻合口瘘高发，使得肠吻合口位置的选择成为手术成功一大关键，放疗的损伤有时会累及多处肠管，形成多处狭窄，手术切除这些病变肠管，可能造成术后短肠综合征，甚至出现肠衰竭。因此妥善的围手术期准备、合理的手术方案是该病手术治疗成功的关键。

1.CRE围手术期准备

CRE病人前期经受肿瘤病变及放化疗的双重打击再加上慢性肠道损伤，病人往往合并营养不良、机体内环境紊乱、全身免疫力低下等并发症，故在计划手术前应纠正营养不良、感染和电解质紊乱，CRE的围术期营养支持应以迅速改善营养状况为目的，而不仅是满足于营养状况的维持，应尽可能利用患者的肠道，力争将肠内营养作为营养支持的主要途径，以减少肠外营养的并发症，迅速改善患者的营养状况，降低费用1。慢性放射性肠炎的病变范围可能多处发生，多见于末端回肠、乙状结肠两处，术前应行小肠造影、电子结肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT等检查明确病人的放射损伤范围，为手术方案的制定提供依据，同时可排除肿瘤复发。

2.CRE手术方案

慢性放射性肠炎的外科治疗有肠切除吻合、肠道转流以及肠造口多类，肠切除吻合能有效避免盲襻形成，提高患者术后生活质量，提高患者术后5年生存率2，但同时也有术后并发症多，手术死亡率高的缺陷。各种术式有其优缺点，手术方案的选择必须依据患者全身条件、肠管损伤情况以及术者的经验而决定。

（1）CRE 并发肠梗阻的外科治疗，由于末端回肠及乙状结肠的解剖位置相对固定，肠管的游离活动度小，因此容易受到长时间照射，故CRE并发肠道梗阻以末端回肠及乙状结肠病变继发狭窄梗阻多见，外科手术前明确梗阻位置、有无多处梗阻是手术治疗成功的关键。病变肠管切除吻合是CRE并发小肠梗阻

的主要手术方式，根据病人全身及肠道情况选择行一期切除吻合或肠造口+二期肠吻合术。术中分离盆腔粘连肠襻必须十分小心，由于愈合不良，微小的肠切开也可导致瘘的产生。吻合口的选择应尽量避过放射损伤部位，切端有放射性损伤的肠管作吻合时，因愈合能力差而有相当高的瘘发生率，选择两段健康的肠管或是一端肠管健康、另一端肠管轻微放射损伤进行吻合是安全的；如果吻合口两端肠管均有放射损伤，术后吻合口瘘发生率甚高。一般选择回肠或空肠与横结肠吻合3。吻合方式中，侧侧吻合因保留了更多的吻合口血供，且吻合口径大，相比于端端或端侧吻合更为安全有效4。

对于全身情况差不能耐受手术创伤打击或梗阻近端肠管明显扩张水肿的病人，可选择肠造口术，恢复肠内营养，待全身情况好转后，再行Ⅱ期肠吻合术。而对乙状结肠、直肠梗阻病人，因病变位置相对固定，放射损伤重，周围组织血供差，组织愈合能力弱，宜选择永久性肠造口术。行肠造口术时，也应注意造口的肠管无放射损伤，同时造口处腹壁应无放射损伤，以避免术后肠造口发生坏疽、狭窄、脱落、出血。

短路手术也是CRE并发肠梗阻常用的手术方式，既往认为其操作简单，吻合口瘘发生率低，近年来随着手术技术的提高以及对放射损伤的充分认识，目前普遍认为吻合部位选择恰当，一期肠切除吻合后瘘发生率并不比短路手术高3，而且短路手术并未消除病变肠管，仍然存在病损肠管出血、穿孔（瘘）、梗阻、感染及盲袢综合征的危险，往往需要再次手术。

（2）CRE并发肠瘘的外科治疗，由于这类病人具有病程长，全身状况差，病情复杂、组织愈合能力差及治疗难度大等特点，因此，围手术期进行营养支持甚为重要。手术治疗的目的是恢复病人肠道营养，维持机体的营养需要量。理想的手术方式是将病变小肠段切除并恢复肠道连续性，某些肠瘘所在的部位因粘连瘢痕过多而无法分离行肠段切除吻合时，亦可采用瘘口修补、肠浆肌层覆盖加强的方法。旷置肠瘘的旁路手术操作简单，术中损伤少，手术成功率高，适用于腹腔粘连紧密、无法分离及复杂性瘘而不宜对瘘口处广泛分离的病人。对于小肠阴道瘘或直肠阴道瘘，亦推荐选用旁路手术。但旁路手术并未消除病变肠管，仍然存在病损肠管出血、穿孔（瘘）、梗阻、感染及盲袢综合征的危险，因此行旁路手术时，应尽量切除病变肠管，缩短旷置的肠襻，尽可能消除旁路手术的弊端。

也有人主张二期再切除旷置的肠襻。

对于肠膀胱瘘，由于放射损伤及消化液刺激、腐蚀及感染，造成膀胱瘢痕样挛缩，膀胱储尿功能明显降低，频繁小便（石化膀胱），瘘口往往较大或有多种破损成为复杂瘘，单纯缝合、肠代膀胱等难以实施，膀胱功能难修复，多采用永久性膀胱造口。

（3）CRE并肠穿孔外科治疗，肠穿孔多属于急诊手术，病人入院后一般情况往往较差，手术的目的在于迅速控制腹腔感染，挽救病人生命，为二次手术重新建立消化道连续性创造条件。手术方式以腹腔冲洗引流、穿孔近端肠造口术为主，对于生命体征稳定的病人，如果术中能迅速定位单发穿孔部位，且该段肠管可以方便地切除，并可以争取到至少一端没有受放射性损伤的肠管吻合，可考虑一次完成确定性手术。对于穿孔位置较高，行近端肠造口，担心病人术后消化液大量丢失，术中可行远端肠管插管，便于术后消化液回输。

（4）CRE 并肠出血的外科治疗，这类病人一般情况差，多合并贫血，凝血功能差，因反复多次出血打击，全身炎性反应重.术前应有尽可能尝试保守治疗，争取渡过应激反应期，再行确定性手术。理想的手术方式是切除出血肠段，行一期肠吻合，恢复肠道连续性，但由于出血部位多在直肠，且损伤重，周围组织愈合能力差，肠吻合术后吻合口瘘高发，且有再出血风险，一般采用近端肠造口，转流粪便，减少消化液对出血部位的刺激，同时术中尽量切除出血肠段，降低术后再出血风险。

腹腔镜治疗CRE并发症近年来随着腹腔镜技术的不断完善和发展。腹腔镜结肠、直肠切除根治手术已在全国逐渐普及。盆腔在放射治疗后，往往引起盆壁血管闭塞，这使得盆腔游离更加安全，视野也更加清晰。在充分游离完毕后，详细评价正常及病损肠管的范围，彻底切除病变肠管。切口可完全避开放射损伤的腹壁，尤其在结肠拖出吻合的患者中，腹部只有几个0.5～1 cm的穿刺孔。从而避免了传统开腹手术中出现术后切口迁延不愈，甚至切口裂开发生。

有关放射性肠炎的外科治疗目前仍存有争议，由于手术难度大，并发症发生率高，病死率高，外科治疗CRE 是外科医生的一个重大挑战。有学者认为应尽可能避免外科治疗，然而国内外多家临床中心的研究资料表明，外科手术在放射性肠炎病人的治疗中发挥了重要作用，手术治疗的CRE 病人生活质量与生存期