糖尿病周围血管病变

糖尿病患者PAD越重，心血管事件死 亡风险越高
美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及 死亡风险呈显著负相关 中国2：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死 亡风险分别为ABI 1.00–1.4患者的4倍和13倍
15 全因死亡 心血管事件及死亡风险 心血管事件死亡 p=0.009 相对风险比 10 12.855

现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血 管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可 以做到足背动脉
血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并
且维持疗效时间长于血管内介入
血运重建手术后随访
大多数血运重建稍晚失败的原因

局部血栓形成
病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查
再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损 伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血 栓形成
5 1 0
3.997
3.279 2.1411.605 1 0.895 ≤0.4 ABI n=51
基线ABI 227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年
1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 n=891 n=225 n=480
1647例2型糖尿病患者，随访13个月
1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.
症状和体征
可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 -凉
脉搏和ABI
脉搏和ABI
四肢血液循环监测指标
Lb
ABI baPWV＝
⊿T
TBI
La
动脉硬化诊断装置 肱－踝脉搏波传播速度
baPWV
ABI
Diabetes
脉搏波
多普勒血管超声
CTA
PAD在糖尿病中的临床表现
神经症状

麻木 刺痛、静息痛
下肢间歇性酸胀
下肢行走间歇性跛行 下肢持续性酸痛 溃疡 坏疽
间歇性跛行
INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)
来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp” 下肢血管病变引起 往往是大血管严重闭塞性病变 临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢


Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实 动脉导管造影发现异常为确诊检查
Treatment to PAD
治疗原则
无症状，检查发现异常，基础治疗 有症状

基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗


基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗
内科药物治疗无效后手术干预

搭桥 支架 球囊扩张 其它血管再生治疗
基础治疗
戒烟 控制血糖

以HbA1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整
维持良好的血压 130/80 mmHg 将血浆LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6
mmol/L)水平以下 长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物

肌肉乏力
症状在休息后缓解 患者自动限制活动量，生活质量下降
Drugs 2000; 59: 1057-1070
间歇性跛行的发生
腿的外周动脉粥样硬化
运动时氧的需要量增加
肌肉无氧分解供能增加
产生乳酸和其它代谢产物
下肢腿痛
乳酸和其它代谢产物在休息时运走
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
100 80
* P<0.01 ** P<0.05
ABI>0.9
85*
ABI<0.9
66.67** 患病率 (%) 60 47.62* 40 27.56 20 0 19.85 47 60* 49.19
脑梗死
冠心病
主动脉钙化
颈动脉内膜斑块
中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年
内科药物治疗

预防性足护理

Revascularization的指征
严重的间歇性跛行

Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation
微循环
- 毛细血管基底膜增厚
微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) 在体位性血管受限制时继发性水肿 外伤后反应障碍 血小板去颗粒化增加
糖尿病下肢血管病变的诊断
准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有
很大的挑战性

几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确 性只有中等水平
CTA
MRA
经导管血管造影
经皮氧分压
ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不
能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况
反映末梢血供的指标

足趾绝对收缩压 末梢氧饱和度 经皮氧分压 皮温
TABLE 非侵入性血管检查
经皮氧分压测定 ABI < 40 mm Hg截肢风险 低于 0.80: 异常 低于 0.45: 严重, 肢体 不保 低于 45 mm Hg
糖尿病周围血管病变
一些名词
Peripheral vascular disease, PVD 包括动静脉 Peripheral artery disease, PAD 升主动脉、主动脉弓以外的动脉 Vascular disease in lower limb 通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如 果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进 一步指下肢动脉病变
陆玮新等. 同济大学学报(医学版). 2010;31(2):55-7.
糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件
前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死因分析
糖尿病合并PAD
心血管事件 死亡比例 50.7%
可使患者心血管 事件死亡风险 增加67%
Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80.

Revascularization的反指征
缺乏目标血管 没有合适可用的大隐静脉 足中后部出现不可逆性坏疽

这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。 这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢
Revascularization
血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特
别的近端大血管狭窄
很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息
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痛，原因可能是糖尿病的神经病变

如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢 的概率大大增加
下肢血管病变的诊断方法
临床症状体征评估
ABI 和脉搏波分析
多普勒超声
血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压
临床症状体征评估

新确认的

糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展
糖尿病周围血管病变的临床表现
绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展
过程相对良性
严重时导致坏疽 足病伤口或溃疡愈合困难 糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是
血管树的提前老化
累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管
损伤程度相对较轻
2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.
PAD患者的MI与脑卒中发生风险
外周血管病变患病危险因素
经典的

Diabetes, older age, smoking, and possibly hypertension hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance
中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%
中国2型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率
40
糖尿病PAD的发生率 (%)
n=1397 30
34.44
20 11.11 10
19.47 16.88
0 50-59岁 60-69岁 ≥70岁 总体
Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8.
1.4
0.1 截肢
脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。
英国的一项队列研究1，自1988年开始， 随机入选当地医学中心年龄在55-74岁 的患者共1498例，在随访5年后，下肢 溃疡及截肢的发生率结果。
* TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗 多学会专家共识
1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.
危重的肢体缺血征象 (rest pain or tissue loss)
refractive to conservative therapy

One must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durability Although most ischemic limbs can be revascularized, some cannot
其它国家的PAD患病率
印度人
PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡
5
间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080)
4.1
2000年TASC*共识2
4 发生率 (%)
3 2 1 0 0 下肢溃疡
约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动
减少心肌梗死和卒中的发生率 in people with PAD
治疗症状性 PAD
康复训练

Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile Pentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmias Others All patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss
间歇性跛行进展随访分析
糖尿病动脉粥样硬化 病理生理和特点
动脉闭塞过程与临床表现
糖尿病PAD的病理特点
同样的动脉粥样硬化 危险因素一致 内皮功能损伤 血小板凝聚 脂质沉积 斑块形成
血管病变分布差别
- 主要在膝关节以下 和股深动脉病变
大血管循环与微血管循环
大血管循环
- 大血管钙化
- 动脉粥样斑块
足趾绝对收缩压
PAD诊断标准
没有统一标准

任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断 ABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学 调查

临床实际操作

0.91-1.30 0.70-0.90 0.40-0.69 <0.40 >1.30
正常； 下肢动脉轻度闭塞； 下肢动脉中度闭塞； 下肢动脉重度闭塞； 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能