深静脉血栓肺栓塞预防与护理_规范标准

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深静脉血栓肺栓塞预防及护理规
静脉血栓栓塞症((venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism,DVT)和肺血栓栓塞症((pulmonary thromboembolism,PTE)。

DVT多发生于下肢,血栓脱落可引起肺动脉栓塞。

肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高,且发病症状不典型,易漏诊、误诊,早期识别高危患者,及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率,提高医疗质量。

参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》,特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规。

一、深静脉血栓-肺栓塞预防
1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素)
深静脉血栓Autar评分
运动能力评分能走动 0 运动受限(需要辅助工具) 1 运动严重受限(需他人协助) 2 轮椅 3 完全卧床 4 特殊风险种类
口服避孕药:评分20-35岁 1 >35岁 2 激素替代治疗 2 怀孕及产褥期 3 易栓症 4
2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则
风险评价:使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》,医生对每位入院患者入院24小时应进行VTE风险评估。

同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

如发生脱水、感染等病情变化,侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等
3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。

(1)低危:无须特殊处理,鼓励尽早活动;
(2)中危:预防措施:①基本预防或②物理预防或③药物预防
①基本预防:告知风险。

健康宣教(戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等)。

下肢无血栓形成可做被动、主动活动:卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌,10-30分/次,3次/d;术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组,q1h或6组/d;足踝关节外翻、旋转。

并多做深呼吸及咳嗽动作。

术后抬高患者时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕。

②物理预防:间歇充气压力泵30分/次,2-4次/d;下床活动穿抗血栓弹力袜。

③药物预防:遵医嘱药物抗凝。

(3)高危:预防措施:
①基本预防+②物理预防+③药物预防
(4)超高危:预防措施:①+②+③+④;
④实施三级高危随访监控
护士每班观察记录超高危病人肢体循环情况,护士长每天评估检查护理措施的落实情况,每月汇总,护理部跟踪检查并提出指导意见。

4、做好静脉保护:
长期静脉输液时,要注意经常更换穿刺部位,避免在同一处进行反复穿刺。

避免下肢静脉输液,尤其是左下肢。

输注对血管有刺激性的药物时,应给予稀释,缓慢静滴,同时输液肢体要注意保暖,防止药物外渗,同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。

二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教
1、护理基本宣教措施:
组织患者或家属观看关于预防深静脉血栓的视频宣教资料
讲解DVT和PTE的病因及后果;
讲解引起DVT和PTE的危险因素;
改变不良的生活习惯:
戒烟,避免久站,避免卧床时间过久;
控血糖控血脂。

肥胖者应积极控制体重。

2、护理饮食指导:给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食,多饮水,降低血液粘稠度,
增加血液流动速度,多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物,维持血管壁的完整性。

保持大便通畅。

3、护理活动指导: 术前做好评估及健康宣教,术后和产后鼓励病人早期下床活动,经常按摩下肢腓肠肌,根据危险分层进行下肢主动和被动活动,促进下肢血液流通,避免血栓形成。

三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查
1、术前常规血浆D二聚体测定,≥500ug/L有参考意义
2、多普勒超声探查(可作为术前患者的常规检查)
3、螺旋CT静脉成像
4、MRI静脉成像
5、静脉造影
四、深静脉血栓早期发现与护理
1、DVT 的早期观察:注意倾听病人主诉,观察肢体肿胀疼痛情况,严格查体,不定期的做腓肠肌扪诊,注意有无Homans 或Neuhof阳性,以便及早发现DVT 先兆,及早治疗。

(Homans 征:患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为阳性;Neuhof 征:压迫小腿后方,引起局部疼痛,为阳性;提示血栓位于小腿肌肉静脉丛)。

2、DVT发生后的护理
(1)急性期卧床休息10-14d,抬高患肢20°-30°、制动,禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动,避免用力排便,以免造成栓子脱落,并发肺栓塞。

(2)每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录,以判断疗效。

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