健康讲座-咯血的病因及治疗

X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检
查。
支气管镜检查、找到出血部位、明确病变性质、局部止血治疗
动脉造影 支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，可明确出血部位
并进行治疗 肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查
病理组织检查 经气管镜、胸腔镜、经皮肺组织、胸膜、淋巴结组织病理学检查，明确诊
断。
其他 超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。
诊断：咯血量判断、咯血部位判断、咯血病因诊断、鉴别诊断
咯血量的判断 小量咯血24小时咯血量<100ml 中等量咯血24小时咯血量100～500ml 大咯血24小时咯血量>500ml或一次咯血量超过300ml 有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生
身免疫病。 咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
治疗 原则：制止出血，维持呼吸道通畅、治疗原发病、防治并发症、维持患者生命 功能
镇静、休息 小量咯血无需特殊处理，休息、对症。 中量以上咯血需 卧床休息，患侧卧位或平卧位 对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾 虑，必要时可给予少量镇静
数口多者每次达500ml以上，为鲜红色。 患者多为青壮年病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量
较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为
泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血 为其唯一症状(干性支气管扩张)。 病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺 纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。 HRCT和支气管造影有助于明确诊断。 肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患 者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索 咯血量多少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上，结核 咯血颜色为鲜红色。 除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退， 痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。 X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断， 必要且具备条件时可进行结核菌培养。 支气管肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，约20%患者血痰是第一个症状，多为持续性 或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少大咯血者少见。 多见与45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带 血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。 X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。 肺脓肿 常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症约50%的患者有咯血症状，咯血量不 大。 多起病急骤，高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X
4、血液病：各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5、免疫性疾病肺损伤：结节性多动脉炎、白塞病、Wegener‘s肉芽肿 等。 6、物理因素：外伤等。
如从发生频率高低来看，最常见的病因依次为：1.支气管扩张、2.肺结核、 3.肺癌、4.肺脓肿等。此外，虽经详细检查，仍有20%的咯血者病因始终难以明 确。
人工气胸：反复大咯血，上述治疗未能控制者。 气管镜止血：局部注入止血药、气囊压迫止血、激光冷冻止血
二、咯血的病因 咯血的病因繁多，按解剖部位分类 ：
1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2、肺部疾病：肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸 虫）、肺癌、尘肺、 肺隔离症 等。
3、心血管：风湿性心脏病、肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、 单侧肺发育不全 等。
结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心 律，肝脾大小，有无下肢水肿等。
实验室检查 1. 三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞
计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。 2. 凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。 3. 痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4、全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血 热）、肺出血～肾炎综合征、血液病、结缔组织病 等。
按病因分： 1、感染性疾病：特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、
支原体、衣原体、原虫等引起感染； 2、肿瘤：良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3、支气管-肺和肺血管结构异常：支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺 动 静脉瘘等；
伴随症状的意义
咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行 性出血热、血管炎、支气管癌。
咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。 咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并感染。 咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。 咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自
用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，降低肺循环压力的作用， 用前作皮试。①静滴，普鲁卡因150-300mg+5%G·S500ml，缓慢静滴；②静注 50mg+25%G·S 40ml缓慢静注，每日1-2次；
（3）纠正凝血障碍药物 主要为抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维
蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。多用于持续咯血者，但 多数咯血者无凝血障碍 ，故疗效不一。
原发病
原有各种呼吸道疾病 （肺TB支扩）
原有各种消化道疾病 （胃溃疡，食管V曲张）
前驱症状
胸闷、喉痒、咳嗽
上腹部不适、恶心呕吐
血液性状 演变
色鲜红、泡沫状、伴痰液、 色暗红、凝块状，伴食物残
呈碱性。
渣，呈酸性
大咯血后常持续痰血数天 呕血停止后无持续痰血，
除非咽入多量血液， 否则少见黑便
黑粪、便血常见
病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、治疗
病史询问 问病史时应详细了解
1. 咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前 有无喉痒等。
2. 伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心 悸等，以及与月经的关系等。
体格检查 观察血压、脉搏、呼吸和心率；神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下
支气管内膜结核 多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线
胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。 尘肺：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断
主要靠职业史。 支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆
健康讲座-咯血的病因及治疗
一、什么是咯血 咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出，多因肺部
或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。 中医：血液不循常道、溢于脉外；血动于上，出于肺则为咳血；发病急
卒，病势险恶的急危重证。 病位：咳血—肺；呕血—胃；便血—胃肠，三者均与肝、脾、肾有关。 病性：有虚实之分， 虚—上焦肺阴虚、中焦脾胃气虚、下焦肝肾阴精不
药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.1～0. 2g肌内注 射，或口服地西泮5～ 10mg。 咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡 因30mg口服或肌内注 射，咳美芬l0mg口服。 禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽 引起窒息。 加强护理、密切观察
气促者吸氧 中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻咳，将血液
咯出，以免滞留于呼吸道内。 保持呼吸道通畅，床 边放置吸痰器。 保持大便通畅。 作好大咯血和窒息的各项抢救准备。 止血药
（1）垂体后叶素：疗效迅速而显著，使肺循环压力↓而迅速止血。 ①大咯血：垂体后叶素5-10u+25%葡萄糖20-40ml缓慢静注，若出现头痛、 面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等副作用， 应减慢速度，或停止； ②咯血持续，或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U+5%G·S 500ml， 缓慢静滴； ③高血压、冠状动脉疾患者、肺心病，心衰和孕妇，及过去对本药有明显 副反应者，慎用。 ﹙2﹚普鲁卡因
弥散的浸润阴影，较大的栓塞则发生肺梗死呈楔形阴影。肺血管造影可显 示直径0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范围。 放射性核素扫描大有助于诊断
风湿性心脏病二尖瓣狭窄 因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛细管内压力明
显增高肺充血，支气管黏及毛细管破裂引起咯血，多为淡中带血或小量咯 血左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。 有心脏病史，心脏听诊心尖区舒张期杂音X线显示左心房扩大，心电图显示 左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超声心动图出现“城垛样 “图形。
①氨已酸
②氨甲苯酸 ③止血环酸 ④鱼精蛋白 ⑤凝血酶原复合物 ⑥酚妥拉明 ⑦止血敏 （4）其他药物
①肾上腺色腙（安络血）10mg im bid, 5mg tid p.o ②维生素C 200-300mg tid p.o ③路通片20mg tid p.o （5）大蒜泥贴涌泉穴
输血：持续大咯血出现循环血量不足现象，收缩压<100mmHg，应及时补充 血容量，宜少量、多次输新鲜血（100-200ml/次），补充血容量外，有止血作 用。
足 ：实—肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。 确定是否为咯血应首先排除鼻、咽、口腔部位的出血，及与呕血（上消化
道出血）相鉴别。 咯血与鼻咽及口腔部出血区别：
鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。 口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻 中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血 如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 咯血与呕血（上消化道出血）区别：
线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎 性浸润。 病程约2周时间咳出大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐被吸收，如迁 延不愈可形成慢性肺脓肿。 慢性支气管炎 多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。 一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致一般不须治疗，经抗 感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血，但易复发。 慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时须小心寻找其他原因，特别是支气 管癌，以免延误诊断。 肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因 是肺实质处于高度充血状态小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时 可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血 常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此 外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。 肺栓塞 肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。 除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之 后。 有发热，脉细弱，心率增快心前区奔马律，肺内有湿性罗音，颈静脉怒张 肝肿大等急性右心功能不全的体征。 X线检查肺栓塞可引起肺动脉高压征象，多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样