腹腔热灌注化疗讲诉

5.腹腔灌注常用药物及液体配制
（1）常用单一药物包括顺铂，卡铂，丝裂霉素， 羟喜树碱，氟尿嘧啶或氟尿苷等。常用的联合方 案有顺铂＋5Fu/氟尿苷（FUDR），顺铂+依托泊 苷（足叶乙苷），卡铂＋5Fu等。亦有采用IL2、 TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。 化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根 据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉化疗 的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低 于静脉用药，所以一般选用静脉剂量范围的高剂 量。
5.腹腔灌注常用药物及液体配制
（2）循环灌注时化疗液的配制：应根据肿瘤病理 类型选择化疗药，均用生理盐水配制。化疗液总 量：循环式灌注为5000～8000ml，非循环式如将 灌入的液体再引出时灌注量为8000～10000ml， 如不再引出则液体量可根据患者情况调整在2000 ～4000ml；流速为50～200ml/min，入口温度44 ～45℃，出口温度40～42℃，腹腔内温度保持在 42～43℃，灌注时间为40～180min。
患者于治疗前排空尿液后取仰卧位，腹腔 穿刺成功后有腹水者尽量抽空腹腔积液， 无腹水者可直接灌注。将化疗药加入41℃ ～50℃生理盐水1500～2000ml中，经引流 管注入腹腔，使腹腔温度保持在41℃～ 42℃约60min。每3周治疗1次，共3次。
41℃～44℃的温热化疗药物盐水灌入腹腔 中可通过直肠监测深部温度，38℃～40℃ 的温度可维持1h左右。通过个别患者的术 中实验，大量温热液体快速灌注入腹腔时 ，腹腔内液体的温度可比直肠内温度高3℃ 左右，即直肠深部温度在38℃～40℃，腹 腔内实际温度在40℃～43℃左右。
方法
4.人工腹水外加温法 即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入热生理 盐水（45～48℃），方法同前，用大功率射频热 疗机一对或二对垂直极板加温使腹腔内水温升高 ，此法相对较理想，一般10～20min可使生理盐 水温度升至40.5～42℃，有时因皮肤耐热能力差 ，腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀， 创伤很小，是一个较理想的方法，设备要求较高 ，据资料报道一般腹腔内40～42℃，温度维持的 时间60～90min。
注意事项
1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大 便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。 2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于 45℃，注入水量应不少于1500ml，最好3000～ 4000ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后 腹痛程度。 3.建议先注生理盐水（NS）后注化疗药。在化疗 药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹 壁内。
MMC用量为8～10mg，5-氟尿嘧啶（ 5-FU）0.5～1.5g，卡铂200～300mg 或DDP40～100mg。
5-FU、DDP在43℃高温下仍较稳定。DDP与热疗 有协同增敏作用，是与热疗联合应用最好的药物 之一。DDP、5-FU与热疗有相加作用，但取决于 顺序，化疗在先则相加或协同;热疗在先，则作用 减退。
方法
1.开腹式热灌注化疗（围手术期热灌注化疗） 国外大部分采用术中留置腹腔导管，术后连续治 疗（采用体外循环加热的方法），这种方法又可 分为闭合式和开放式，前者在关闭腹腔后行体外 循环加温灌注；后者采用环形托架（ring tractor ），即术中用吊环把腹壁吊起，主要是增加注水 量，提高温度，增加与脏器接触面积。国内有学 者应用热蒸馏水术后灌洗。
经皮腹腔穿刺法热灌注化疗 腹腔内化疗时可供选择的药物有多种，可 根据肿瘤的性质进行选择 表阿霉素 丝裂霉素 5-氟尿嘧啶（5-FU ） 卡铂 顺铂
表阿霉素的抗瘤谱广，效果好，虽可 应用，但刺激性大，应用时不宜剂量 过大，浓度过高，一般以每次10mg为 宜 MMC（丝裂霉素）在43℃～45℃下行 腹腔内灌注化疗时，也发现局部药物 浓度高，全身血药浓度低、消除快和 毒副作用小。
2、腹腔热灌注化疗的原理是什么?
(5) 加温可改变药物的代谢机理。 (6)加温增加药物与DNA的作用或抑制DNA的修复。 (7) 腹腔灌注可直接提高腹腔内抗癌药物的浓度， 降低体循环药物浓度，提高病灶局部的细胞毒性 作用，减少全身不良反应。 (8) 高浓度化疗药物经门静脉吸收入肝,对转移到 肝脏的癌细胞具有较强杀伤力。 (9) 大容量液体腹腔灌注可起机械冲洗作用，并可 杀死腹腔游离癌细胞。正是根据这些原理，利用 高温、低渗腹腔灌注化疗治疗进展期胃肠道癌根 治术后的患者。
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注意事项
4.腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。 腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。 5.注意在用顺铂（DDP）灌注化疗时如须水化应考虑腹腔 内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及 血压升高。 6.在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度，温度过高 常发生在术中热灌注化疗术中。最好应用头部冰袋降低头 部温度。 7.毒性作用 包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作 意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、 出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。 8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效 保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5～10mg 地 塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防 感染。
2、腹腔热灌注化疗的原理是什么? (1) 肿瘤组织细胞与正常组织细胞具有不同 温度耐受性,正常组织细胞能耐受45℃高温, 而肿瘤细胞在40℃～43℃就会死亡。 (2) 加温可破坏细胞膜的稳定状态,使细胞的 通透性增加。 (3)由于通透性的改变,增加了细胞对药物的 吸收和渗透。 (4) 加温可提高细胞内药物浓度及反应速度。
腹腔热灌注化疗
1.什么是腹腔热灌注化疗？
早在1970年美国国立癌症研究所用腹 腔注射化疗液治疗晚期卵巢癌腹水提 出了腹腔化疗的概念。1988年美国洛 杉矶国际腹腔化疗会议后，腹腔化疗 成为了癌症治疗不可缺少的手段。目 前通过预先体内植入化疗泵或腹腔穿 刺的方法将恒温42～45℃的化疗液体 快速灌入腹腔内，然后嘱患者变动体 位使化疗液体均匀分布。此种治疗称 为腹腔热灌注化疗。
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3、哪些患者适合做腹腔热灌注治疗？
（1）胃肠道或妇科恶性肿瘤术后，杀灭残余及腹 膜微小种植灶。 （2）肿瘤侵出或侵及浆膜层及侵及周围邻近组织 者。（3）癌性腹水或腹水病理学提示癌细胞阳性 者。（4）胃肠道或妇科恶性肿瘤姑息切除术后。 （5）N2淋巴结转移者。（6）确诊时已属不能手 术的晚期胃肠癌及妇科恶性肿瘤，腹腔热灌注化 疗使肿瘤缩小，令患者重新获得手术机会。（7） 恶性肿瘤腹腔内复发、转移、恶性腹水，可以抑 制肿瘤生长，减轻痛苦，延长生存期。
治疗前后1周做血常规检查，治疗中每周做肝肾功 能检查，治疗前、治疗结束时及治疗结束后3个月 行B超检查。腹腔热灌注化疗常见的并发症是感 染、局部疼痛、化学性腹膜炎、肠梗阻、肠粘连 等。患者在灌注化疗的同时应给抗炎、止痛、激 素等药物，使化疗相关的腹膜炎、局部疼痛、肠 粘连等毒副反应减轻，患者易于接受。
禁忌证:
1.各种原因引起的腹腔内脏器的严重粘连使穿刺 针误入肠管的危险性增加。 2.预计患者对化疗耐受性不良。 3.心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可 能引起心脏负担过重或血压过高，应慎用或禁用 4.腹腔有炎症病变时。
准备
1.治疗前必须通过详细体检和辅助检查手段全面 了解患者病情、诊断和身体状况，借助CT或MRI 了解肿瘤部位和范围。 2.向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及 易出现的并发症，以取得患者的合作。
方法
2.单纯热灌注化疗 把生理盐水加热至45～48℃，快速注入，腹部轻 按摩，增加扩散，减少高温区。腹部二通道方式 是同时置入至少2个测温探头，对侧可开一通路， 引出盐水，以提高腹腔温度。
方法
3.循环热灌注化疗 在不开腹的情况下，置入一进水管和出水管，然 后在体外进行再加温，此方法对设备要求高，另 外，出水口易被肠管阻塞，所以对出水口须做特 殊处理以防止肠管被吸。为解决水循环的问题， 还可以进行腹腔留置管道皮下包埋，该方法可长 期保留，使用方便。具体方法是在腹壁做小切口 ，将专用“Y”型双腔管沿内腹壁放入膀胱直肠陷 凹或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合，并使 管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。将原切口缝 合，将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始 循环。