《肝门部胆管癌》PPT课件
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肝门部胆管癌 ppt课件
41
化疗
• 化疗对胆管癌疗效不理想 • 对部分病人仍有效 • 近年来吉西他滨(GEM)的应用可获得一定疗
效
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48
预后
• 根治性切除术后2年生存率已达40％ • 姑息性治疗后平均生存期超过1年 • 5年生存率仍然较低
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49
谢谢！
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50
26
B超
• 首选检查方法 • 表现 肝内胆管不同程度扩张 胆囊空虚、肝外胆管不扩张
晚期病例肝门区低回声团块影，少数可
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
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27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
情况
不能鉴别胆管狭窄性病变
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37
ERCP检查
• 仅能显示梗阻远端胆管的情况 • 易引起重症胆管炎、急性胰腺炎 • 应用价值有限
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38
血清肿瘤标志物
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
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32
肿块型
• a.VIBE动脉期肿瘤无强化 • b.VIBE门脉期肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质
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33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征”
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肝门部胆管癌.ppt
病例数（MO） 切除组 R0 切除 R1R2 切除 198（22） 102（27） 96（14） 1年 (%) 69.1% 80.3% 53.2% 3年(%) 32.7% 41.9% 19.6% 5年(%) 28.0% 33.3% 14.7%
单纯引流组
未手术组
161（8）
35（7）
26.7%
9.8%
0.75
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9
10
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
左肝管（一级） 分支长1~5cm
20%~30% 无右肝管
“完美的”R0切除后远期疗效 为何不理想？
• • • • • • • 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101
肝门部胆管癌
外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
单纯引流组
未手术组
161（8）
35（7）
26.7%
9.8%
0.75
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
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肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
左肝管（一级） 分支长1~5cm
20%~30% 无右肝管
“完美的”R0切除后远期疗效 为何不理想？
• • • • • • • 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101
肝门部胆管癌
外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
肝门胆管癌的诊断ppt课件
肝门胆管癌的MDCT诊断
1 2 3 4
概述 肝门胆管癌的特点
MDCT诊断
小结
二. 肝门胆管癌的特点
(一) 定义
肝门胆管癌：位于胆囊管开口水平以上至左右肝管 二级分支开口之间的胆管癌。 范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支 以及尾叶肝管的开口。
二. 肝门胆管癌的特点
(二) 病理
临床分期
IIA IIB
III
IV
肝门胆管癌的MDCT诊断
1 2 3 4
概述 肝门胆管癌的特点
MDCT诊断
小结
三. MDCT诊断
(一) MDCT诊断技术
16排以上多层螺旋CT扫描速度快，可以完成多期增 强扫描，有助于更客观地反映病灶的强化特征，提高 定性诊断的准确性。
对延迟扫描的时间有争议。 16排以上MDCT平扫和增强宜采用3-5mm层厚。 动脉期：注射造影剂后35s；门脉期：85s； 延迟期3min。 扫描范围包括整个上腹部。
病理大体上分为浸润型、外生肿块型和管内结节乳头 型，以浸润型多见。 组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。 腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样 腺癌。 特点：细胞少，纤维组织丰富。
二. 肝门胆管癌的特点
(三) 浸润转移途径
浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
三. MDCT诊断
各向同性技术，Z轴分辨率大为提高。
重建目的：肿瘤病灶的范围； 与相邻结构之间的关系； 血管受侵情况； 胆管扩张程度等。
主要重建技术：容积重建（VR）； 多平面重建（MPR）； 曲面重建（CPR)等。
三. MDCT诊断
三. MDCT诊断
三. MDCT诊断
肝门胆管癌医学PPT
2
2016.09.11上腹部CT平扫+增强示：肝门部胆管管壁增厚， 考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。
2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏横 径不大；
2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm； 2016.09.17 动态心电图提示窦性心律,偶发房性早搏、
09.10 65.9 37.3 267.10 183.9 13.79 555 390 621 1244 — 09.12 53.1 34.2 197.69 183.90 13.79 378 241 493 1369 138 09.17 53.2 33.5 93.60 76.34 17.26 123 40 311 787 267
6
病史汇报
9-20在全麻下行“根治性肝门胆管切除+右半肝切除+左肝管空肠 Rouxen-y术，术毕17:30入ICU监护治疗，带气管插管接呼吸机辅助呼 吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸 出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗炎、止血、保 肝、营养支持治疗。9-21 01:30血压低遵医嘱予NS40+多巴胺100mg泵 入根据血压调节，15:00拔出气管插管，充分吸痰，15:10呕吐出咖啡 色胃液，予吸出口腔分泌物。9-22 09:40停用多巴胺，10:30呕吐出 约300ml褐色胃液，予置胃管一根，行胃肠减压，并予冰NS250+去甲 肾4mg洗胃。生命体征暂平稳于16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐 色液体考虑应激性溃疡出血，9-22/23/24分别输红细胞2u和血浆 400ml，9-26拔出胃管及鼻肠管。10-4拔出乳胶管一根，10-8拔出乳 胶管一根，现病情平稳，10-10出院。
2016.09.11上腹部CT平扫+增强示：肝门部胆管管壁增厚， 考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。
2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏横 径不大；
2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm； 2016.09.17 动态心电图提示窦性心律,偶发房性早搏、
09.10 65.9 37.3 267.10 183.9 13.79 555 390 621 1244 — 09.12 53.1 34.2 197.69 183.90 13.79 378 241 493 1369 138 09.17 53.2 33.5 93.60 76.34 17.26 123 40 311 787 267
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病史汇报
9-20在全麻下行“根治性肝门胆管切除+右半肝切除+左肝管空肠 Rouxen-y术，术毕17:30入ICU监护治疗，带气管插管接呼吸机辅助呼 吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸 出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗炎、止血、保 肝、营养支持治疗。9-21 01:30血压低遵医嘱予NS40+多巴胺100mg泵 入根据血压调节，15:00拔出气管插管，充分吸痰，15:10呕吐出咖啡 色胃液，予吸出口腔分泌物。9-22 09:40停用多巴胺，10:30呕吐出 约300ml褐色胃液，予置胃管一根，行胃肠减压，并予冰NS250+去甲 肾4mg洗胃。生命体征暂平稳于16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐 色液体考虑应激性溃疡出血，9-22/23/24分别输红细胞2u和血浆 400ml，9-26拔出胃管及鼻肠管。10-4拔出乳胶管一根，10-8拔出乳 胶管一根，现病情平稳，10-10出院。
肝门胆管癌护理查房演示文稿【共36张PPT】
• （1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受， 让病人产生信赖感。
• （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人 积极配合检查、手术及护理。
• （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
• 2. 缓解疼痛
• （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注 意力等。
• 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总 管下段结石可能性大，建议MRCP。
• MRI（ -7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶
动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
专科检查
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，
表情自如，发育正常，自主体位，应答流 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。
• 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT • 术中诊断：胆管MT • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
• （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。
• 3. 营养支持
• （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。
• （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时 有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素
• （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予 肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其 他治疗的耐受性，促进康复。
• （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人 积极配合检查、手术及护理。
• （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
• 2. 缓解疼痛
• （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注 意力等。
• 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总 管下段结石可能性大，建议MRCP。
• MRI（ -7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶
动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
专科检查
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，
表情自如，发育正常，自主体位，应答流 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。
• 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT • 术中诊断：胆管MT • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
• （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。
• 3. 营养支持
• （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。
• （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时 有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素
• （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予 肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其 他治疗的耐受性，促进康复。
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
【正式版】肝门部胆管癌外科十二区PPT文档
1.
中华外科杂志 ;47:1145-1147.
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
2. 肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
②在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。
2．Ito F,Cho CS, R ikkers LF,etal.
3T．1 肿Sh瘤in组gu织Y,学E该b上a局ta分限T,N于is型胆hi道o 反H；,eta映l. 了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 ①3. 胆管的透壁性案浸润的和向设胆管计周围有组织较及邻大近组的织的帮放射助状扩，散。缺点是没有涉及对HCC切除
3．Shingu Y,Ebata T,Nishio H,etal.
SAhninmSiuzurgH2,,0K手0im1;u2术r3a4F:5,Y根0o7s–h5治i1d9om性e H切,etal除. 率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
由于尾•状叶肝位置门特殊部，毗胆邻下管腔静癌脉，(手H术i风la险r大c，h术o后l肝a功n能g衰io竭c发a生r率ci高n，o故m国内a各,H地C区C的)尾指状叶发切除生很不于均衡胆，随囊着手术技术
管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 水平的不断提高，尾状叶切除不再是手术技术上的难题，因此在国内通过提高尾状叶切除率来提高根治切除率上还有很大的潜力。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
肝门部胆管癌课件
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
29
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）
复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
4
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
5
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
1
狭路相逢
静脉切除。
25
手术治疗结果
总体围手术期外 科治疗水平提高
29
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）
复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
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肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
5
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
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狭路相逢
静脉切除。
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手术治疗结果
总体围手术期外 科治疗水平提高
肝门胆管癌的诊断ppt课件
陈惟栋 胆囊窝及肝门区占位 拟诊:肝门部胆管癌
CT与磁共振诊断肝门胆管癌的关 键技术是以增强扫描加薄层扫描， 这样才能更好的显示肿块及增厚的 胆管壁。
CT结肠成像和内镜技术在评估直肠病变时的对比
CT结肠成像检出直肠病变的优点
不需要镇静 可以为癌症分期（帮助发现肿瘤通过直肠壁、淋巴结扩 散以及远处转移。） 可以更精确地进行术前癌灶定位，特别是对结肠冗长的 患者 可以对因狭窄、肿块梗阻或者结肠冗长导致的结肠镜不 能完成检查的剩余部分结肠进行检查 容易评估粘膜下及粘膜外的肿块 可以检查结肠的某个节段并且可以在检查完成后进行重 复检
（2）通过我们近些年的研究表明，胆管 壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管 癌病灶的主要表现。
大多数病例的病灶表现为胆管壁不规 则的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期 管壁可明显强化，CT值为（180±56） HU，延迟期为（126±55）HU。而研究 发现胆总管壁厚度超过2mm，可以认为是 胆管癌存在的可靠征象。
谢谢！
6.胆管内常伴有结石影
鉴别诊断 1 肝门区肝细胞肝癌 增强扫描病灶
强化是“快进快出”，很少有肝萎 缩。
2 肝门淋巴结转移 增强扫描时淋巴 结强化不明显或者无强化，密切结 合临床病史诊断并不难。
病例分析
患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月 余”为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛， 未及包块，巩膜黄染。
扁平型绒毛状腺瘤。（a，b） 三维成像（a）和内镜图像显 示一个表面分叶状的肿块（箭 ）。注，在三维图像上由于直 肠导管（R）的影响，肿块显 得有些模糊。（c）二维图像显 示直肠导管（R）临近肿块。 对比正常的薄的直肠壁（箭头 ）和扁平型病灶引起的局灶性 狭长增厚的肠壁（箭）。肿块 活检证实为绒毛状腺瘤。
肝门部胆管癌护理查房 ppt课件
10
PPT课件
病理
HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的 生长方式可大体分为以下三型：
乳头状癌
呈息肉状向管腔内生长
结节状癌 弥漫性癌
小而局限的硬化型或结节状
广泛侵犯胆管，是胆管 壁增厚、管腔狭窄
11
PPT课件
分型
肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为： 乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、高分化腺
8
PPT课件
定义
肝门部胆管癌（HCCA）是 指原发于胆囊管开口以上 肝总管与左、右二级肝管 起始部之间，主要侵犯肝 总管、肝总管分叉部和左 、右肝管的胆管癌。
9
PPT课件
病因
有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚， 可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管 炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆 道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天 性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增 加发生胆道癌肿的危险。
2. 营养支持
（1）保持口腔清洁，软毛牙刷刷牙，饭后漱口。 （2）加强营养：可给予患者健脾益气，清利湿热的饮食， 如黄芪、红枣、玉米粥、南瓜粥、鲫鱼汤、冬瓜排骨汤等。 （3）避免干硬、油腻或者油炸的食物。 （4）鼓励患者增加食量，可少食多餐。 （5）饮食宜多样化，并增加食物的色、香、味、美及适宜 的温度，刺激病人的食欲。 （6）遵医嘱给予患者静脉补液。
姑息性手术
原位肝移植术
14
PPT课件
针对该患者护理诊断
疼痛
与肿瘤浸润、 局部压迫及手 术创伤有关。
营养 失调
低于机体需要 量 与肿瘤 所致的高代谢 状态、摄入减 少及吸收障碍 有关。
潜在并 发症
1．胆瘘 2．出血 3．感染 4．脱管 5.肝功能衰竭
肝门部胆管癌护理查房PPT
护理措施
术前护理
术后护理
出院指导
术前护理措施
术前 常规
营养 术前
减轻
支持 护理
焦虑
阻塞性 黄疸
1. 减轻焦虑
患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的 手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。 得悉自己患癌症后常常更为沮丧。
（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，让病人产生信赖感。
肝功能衰竭
➢积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害 的药物。
➢术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、 发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰 竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。
➢若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝 功能衰竭的可能。
➢
感染
➢体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防 止腹腔内渗液积于膈下发生感染。
3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结 石形成。
饮食指导
饮食指导
4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增 加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择 的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。
5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维 生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。
3. 梗阻性黄疸
皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪 短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用 肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加 重，可用炉甘石洗剂外涂。
术后护理
1．观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸
可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的 颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、 消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。
肝门部胆管癌PPT演示课件
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
39
鉴别诊断
• 乏血管性肝细胞癌 • 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发
觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、 胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝 癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
➢B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
29
CT表现
• 平扫呈低密度或等密度，部分病例仅显示
肝内胆管扩张，未见明显肿块影。
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征” 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
织结节，与邻近肝动脉和门脉分界清晰
35
• a. VIBE清晰显示肝门胆管内结节 • b.2D T1增强不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位
M1
远处转移
22
组织病理学分级
G
组织病理学分级
G1
高分化
G2
中度分化
G3
低分化
G4
未分化
23
24
25
诊断
• 如何提高胆管癌早期诊断率 ➢凡是40岁以上黄疸病人 ➢原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
39
鉴别诊断
• 乏血管性肝细胞癌 • 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发
觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、 胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝 癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
➢B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
29
CT表现
• 平扫呈低密度或等密度，部分病例仅显示
肝内胆管扩张，未见明显肿块影。
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征” 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
织结节，与邻近肝动脉和门脉分界清晰
35
• a. VIBE清晰显示肝门胆管内结节 • b.2D T1增强不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位
M1
远处转移
22
组织病理学分级
G
组织病理学分级
G1
高分化
G2
中度分化
G3
低分化
G4
未分化
23
24
25
诊断
• 如何提高胆管癌早期诊断率 ➢凡是40岁以上黄疸病人 ➢原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道
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影像学检查：MRCP、ERC P、B超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、 刷取细胞检查 、或组织 检查等
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
T3
N0
M0
Ⅱ原B发期肿瘤（T）
T1、T2或T3
N1
M0
TⅢ0 期无原发肿瘤证据；TisT4原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于任胆何道N ；T2 肿瘤侵犯超出 胆动M管脉0 分壁；支（T3右肿或瘤左侵）犯；肝T脏4 肿、胆瘤囊侵、犯胰下腺列、任和一（项或：）门同静侧脉的主门干静或脉双分侧支分（支右、或肝左总）动或脉肝，
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤
单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝
叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者 双侧门静脉均受累 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
标准
T1期
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）
单T2期侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和
（或）单侧侵袭至二级胆管
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部同并时且合双并侧同都侧侵门袭静
脉受累和（或）至同二侧级肝胆叶管萎或缩肿瘤单侧侵袭至二级胆
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、 远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润
<5%t
型癌 结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是， 仍
然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20% 时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。
黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量 的
60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
oshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在
于降低胆红素水平，减少
胆管炎风险，改善营养状
VS
态，改善肝肾功能，促进
术后肝再生等
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能
或其Ⅳ他期邻近结构如：结肠、任胃何、T 十二指肠或腹壁；
任何N
M区1 域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在 胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助， 但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术 前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠பைடு நூலகம்带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性 特殊的解剖部位
难以获得根治性 切除
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿 瘤分期以及可切除性的评估等，客观 准确的术前评估是制定治疗方案、判 断预后的基础。先进的影像学技术， 是我们的“眼睛”。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
“手术禁
区R0切”除；率增 加并；发症和 长死期亡生率存下率 增降加；
术前胆道引 流肝；切除范 围联；合血管切 除淋；巴清扫范
肝门部胆管癌：当今治疗方式
哈尔滨医科大学 姜洪池
Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management.
Annals of Surgery • Volume 250, Number 2, August 2009
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、 刷取细胞检查 、或组织 检查等
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
T3
N0
M0
Ⅱ原B发期肿瘤（T）
T1、T2或T3
N1
M0
TⅢ0 期无原发肿瘤证据；TisT4原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于任胆何道N ；T2 肿瘤侵犯超出 胆动M管脉0 分壁；支（T3右肿或瘤左侵）犯；肝T脏4 肿、胆瘤囊侵、犯胰下腺列、任和一（项或：）门同静侧脉的主门干静或脉双分侧支分（支右、或肝左总）动或脉肝，
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤
单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝
叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者 双侧门静脉均受累 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
标准
T1期
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）
单T2期侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和
（或）单侧侵袭至二级胆管
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部同并时且合双并侧同都侧侵门袭静
脉受累和（或）至同二侧级肝胆叶管萎或缩肿瘤单侧侵袭至二级胆
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、 远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润
<5%t
型癌 结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是， 仍
然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20% 时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。
黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量 的
60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
oshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在
于降低胆红素水平，减少
胆管炎风险，改善营养状
VS
态，改善肝肾功能，促进
术后肝再生等
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能
或其Ⅳ他期邻近结构如：结肠、任胃何、T 十二指肠或腹壁；
任何N
M区1 域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在 胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助， 但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术 前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠பைடு நூலகம்带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性 特殊的解剖部位
难以获得根治性 切除
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿 瘤分期以及可切除性的评估等，客观 准确的术前评估是制定治疗方案、判 断预后的基础。先进的影像学技术， 是我们的“眼睛”。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
“手术禁
区R0切”除；率增 加并；发症和 长死期亡生率存下率 增降加；
术前胆道引 流肝；切除范 围联；合血管切 除淋；巴清扫范
肝门部胆管癌：当今治疗方式
哈尔滨医科大学 姜洪池
Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management.
Annals of Surgery • Volume 250, Number 2, August 2009
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。