《肝门部胆管癌》PPT课件

肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准
患者因素 体检不合格 肝硬化
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
肝门部胆管癌：当今治疗方式
哈尔滨医科大学 姜洪池
Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management.
Annals of Surgery • Volume 250, Number 2, August 2009
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20% 时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。
黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量 的
60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
oshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是， 仍
然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、 远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润
<5%t
型癌 结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
标准
T1期
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）
单T2期侧侵袭至二级胆管
肿瘤侵及肝管汇合部和
（或）单侧侵袭至二级胆管
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部同并时且合双并侧同都侧侵门袭静
脉受累和（或）至同二侧级肝胆叶管萎或缩肿瘤单侧侵袭至二级胆
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在
于降低胆红素水平，减少
胆管炎风险，改善营养状
VS
态，改善肝肾功能，促进
术后肝再生等
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能
或其Ⅳ他期邻近结构如：结肠、任胃何、T 十二指肠或腹壁；
任何N
M区1 域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在 胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助， 但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术 前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤
单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝
叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者 双侧门静脉均受累 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
“手术禁
区R0切”除；率增 加并；发症和 长死期亡生率存下率 增降加；
术前胆道引 流肝；切除范 围联；合血管切 除淋；巴清扫范
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性 特殊的解剖部位
难以获得根治性 切除
术前评估
术前评估包括疾病的诊断、肿 瘤分期以及可切除性的评估等，客观 准确的术前评估是制定治疗方案、判 断预后的基础。先进的影像学技术， 是我们的“眼睛”。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERC P、B超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、 刷取细胞检查 、或组织 检查等
HБайду номын сангаасC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
T3
N0
M0
Ⅱ原B发期肿瘤（T）
T1、T2或T3
N1
M0
TⅢ0 期无原发肿瘤证据；TisT4原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于任胆何道N ；T2 肿瘤侵犯超出 胆动M管脉0 分壁；支（T3右肿或瘤左侵）犯；肝T脏4 肿、胆瘤囊侵、犯胰下腺列、任和一（项或：）门同静侧脉的主门干静或脉双分侧支分（支右、或肝左总）动或脉肝，