医学课件微小血管吻合技术

5. 血管的收缩作用：

血压下降、疼痛反射、管壁的机械刺激、管 腔内药物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干 燥等因素均可使血管收缩，剧烈持久的血管痉 挛，除了缩小管腔外，还可使血管内皮细胞破 裂，诱发血栓形成。
6. 血小板因素：
血管内膜细胞受损时，其下胶原纤维基底膜暴 露，血小板可粘附其上，并相互粘附成层、凝 集，导致血液凝固。
显微外科中的重要技术是显微血管外科， 显微外科就是在小血管吻合成功的基础 上发展起来的
一、微小血管结构：
一般结构： 内膜：内皮，内皮下层 中膜：平滑肌，弹性组织 外膜：结缔组织
． 动脉： 内膜：内皮由内皮细胞、内弹性膜组
成，内皮下层较薄，内含有少量胶原纤 维，少许平滑肌细胞
中膜：平滑肌3~4层，下肢比上肢稍多 外膜：较厚，含有胶原纤维束和弹性 纤维，富有血管、神经
吻合动脉时，应常规放松近端血管夹，检查动 脉血流，只有在波动性喷射状出血时，才能予 以吻合。若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附 壁血栓时，应查明原因纠正后方能吻合。同样 静脉应有静脉血回流。
6. 血管断端外膜要去除：
外膜较多时，应修剪至口缘2~3cm，采用脱袖 法或直接修剪法，以防止外膜带入管腔内。
以端端吻合血管缝合8针为例，说明缝合 顺序。圆圈为血管横断面。管壁内数字
9. “无创操作”技术

要求稳、准、轻巧。
五、 显微血管基本吻合方法：
端-端吻合法

1， 两定点端端法 ;2,三定点端端缝合法3， 翻转缝合法;4盘端缝合法;5 Y型端端法;6,等弧 度端-端缝合法7,斜口对端缝合法8，侧裂口对 端缝合法；9，杈口对端缝合法；10，斜坡缩 口对端缝合法；11，套叠对端缝合法
． 静脉 内膜：内皮，薄层基膜 中膜：平滑肌2~4层，平滑肌间夹杂弹
性纤维和胶原纤维网 外膜：胶原纤维和弹性纤维束，较动
脉少
二、
小血管血栓形成的
诱发因素：
1. 血管内膜损伤：
内皮细胞可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等 收缩血管物质，可抗凝、抑制血小板凝 集。损伤后，释放二磷酸腺苷（ADP）， 也可使血小板凝集，组织因子激活内外 源凝血系统，使血液在局部凝固。
2. 吻合的血管组织应无损伤：

于正常健康的血管部位吻合，这是保证术后 血循环通畅的基本条件。在显微镜下应注意血 管断端有无挫伤、内膜粗糙、内膜分离、管壁 暗斑、松软无弹性等征象。必须将这些有损伤 的部分彻底切除后方能吻合，血管内膜必须完 整、光滑、无血凝块，即使血管外观正常，但 断端以肝素生理盐水冲洗管腔后，若有絮状漂 浮物或有难以冲洗掉的附壁血栓时，证明此处 血管内膜仍有损伤，应予重新切除吻合。
两定点端端法
血管缝合要注意 边距等宽，一般 为血管壁厚的 1～2倍。针距以 不漏血为适宜， 缝合过密，增加 创伤及缝线异物， 缝合过稀则漏血， 两者均增加血管 栓塞机会。针距 一般为边距1～2 倍。
血管吻合口的内壁 要求光滑平整，内 膜必须对合良好。 管壁可有轻度外翻， 绝不能内翻。故缝 合时进针、出针都 需特别讲究，每针 缝合都要与管壁垂 直。用显微镊挑起 管壁30度，缝针呈 60度刺入壁进针。
缝血管对端时，用镊轻压管壁与缝针拮 抗成30度，缝针60度穿出管壁。
如果不是垂直管壁进出针，而是外膜宽、 内膜窄地斜形进出针，缝线结扎时，管 壁容易内翻。
若外膜窄、内膜宽斜形进出针，缝线结 扎时易将内膜撕裂。
缝合时正确地进针 及出针，能使缝线 垂直于管壁。牵引 缝线的两端使两端 成90度～120度夹 角，轻柔地打结， 两管壁断端即可对 合整齐，内膜可有 轻度外翻。
2. 血管中膜损伤：
中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组 成，小血管中膜损伤坏死，可致血栓形 成。吻合时缝线过粗，打结过紧，血管 断端张力过大，均可使小血管发生栓塞。
3. 血管外膜损伤：
过度剥离外膜，会使血管壁坏死，瘢痕 收缩、管腔狭窄，促进血栓形成。
4. 血流影响：
血液在管腔内流速与血栓形成有密切关 系，小血管越细，流量越小，流速越慢， 粘稠度越大，血栓形成的机会越多。
三、小血管吻合后的修复过程：
小血管损伤后的修复，主要通过以下两种方式：
1. 内皮细胞再生：
小血管损伤后，邻近未受损伤的内皮细胞肿胀，胞核 发生间接分裂，细胞增殖形成实性内皮细胞条索，这 些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基 床，逐渐发展成为连续的新内膜层，大约1周时间。
2. 结缔组织增生：
3. 端端吻合的血管口径应相近：

血管端端吻合时，两口径相差不宜超过1:1.5， 大时应剪成斜面或鱼嘴 状，以增大血管口径。
4. 吻合血管的张力要适宜：
血管吻合时若有轻度张力，可通过血管的稍微 分离而克服，若实际缺损超过2cm时，应采用 血管移植的方法解决，不可在张力下直接吻合。
5. 血管吻合前血流应正常：
离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生，形成瘢痕愈 合。 电镜连续观察内膜愈合过程，1月后吻合血管的缝线已 完全内膜化。
四、
显微血管吻合术的
基本要求：
1. 良好的血管显露：
是首要环节，用显微剪刀沿血管纵轴适 当分离1~2cm，用缝线向两侧缝合，牵 开皮肤、皮下组织，手术野创面要彻底 止血，用盐水纱布或棉球热敷止血，活 跃出血点应结扎或电凝止血。采用带颜 色的薄膜片垫衬在血管下方。
7. 血管断面的湿润技术：

血管断面干燥，易引起血管内膜损伤而形成 血栓，需要不断均匀：

根据血管的直径对针数及进针点应心中有数，进针准确无误，一次完成， 切忌反复穿刺增加血管壁的损伤。吻合血管的针距及边距应视血管直径、 管壁的厚度及动脉或静脉不同而异。一般针距0.3~0.5mm，边距 0.2~0.4mm，直径大于1mm时，针距、边距可大一些。管壁后的血管， 边距可大一些。静脉因管壁较薄且血液压力低，针、边距可大一些。通 常直径2mm，缝合12~14针，边距约0.3~0.4mm，直径0.5mm时，缝合 6~8针，边距0.2~0.3mm。