仇法新2015医保医师培训课件2

居民大病医保
❖ 保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基 本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补 偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院 医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢 性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个 人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保 险起付标准的部分，由居民大病保险给予补 偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12 月31日。
居民大病医保
❖ 运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省 级统筹、商业保险机构运作的管理模式。
❖ 商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司 淄博中心支公司
❖ 保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参 加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理 城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城 乡居民大病保险待遇。
居民大病医保
❖ 基金筹集和补偿比例
❖ 2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集， 从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人 不缴费。
❖ 2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元， 个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不 予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上 （含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿； 10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予 60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予 65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保 险每人最高给予30万元的补偿。
强化统筹基金收支预算
根据前三年参保人人均基金支出水平、就医
人数总量，同时考虑参保人数和缴费基数变
化、医疗费用上涨等因素，本着收支平衡、
略有结余的原则，统筹安排年度基金收支总
量预算
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
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一是加强对 区县医保基 金支付总额 控制
加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
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科学确定 所有定点 医院总额 费用
全市定点医院支出统筹医疗费用计划 中 ，扣除规定大病病种限额结算、单 病种结算和门诊慢性病补助及危重病 大额住院医疗费用补贴、不合理医疗 费用等医疗费支出后，剩余部分为年 度所有定点医院总额费用
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第二部分 大病保险
❖ 一、居民大病医保
1. 《淄博市城乡居民大病保险工作实施意见》
（淄人社发〔2015〕34号）
依据：
2. 《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保 险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）
3. 《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案
的通知》
（鲁人社发〔2014〕48号）
全年考核时，记LO入全G年O考核成绩，与考核金兑付挂钩。
近几年来，每年奖励定点医院300万元左右，通过弹 性补贴支出600余万元。
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引进谈判机制，推行计划与市场 www.themegallery.com 相结合的控费新办法
全市已60多家医院，就
16个病种通过谈判进行单病种 结算，大大降低了医疗费用，
淄博市医保医师培训 （二）
淄博市医疗保险事业处 2015年9月
❖ 第一部分 住院医疗费用结算 ❖ 第二部分 大病保险 ❖ 第三部分 医疗康复管理
2011年淄博市被确定为全国付费方 式改革试点城市后，我们以完善总额控制 、引进谈判机制为重点，加快推进改革， 建立起了“预算管理、总额控制”为主、
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二是加强 对医保项 目支付总 额控制
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三是加强对 定点医院住 院医疗费用 总额控制
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
加强对区县基金支付总额控制
我市市级统筹实行“基金调剂”模式，市局每年依据全市人均基 金支出数和各区县参保人数，综合考虑区县经济发展和消费水 平、医疗费管理情况等因素，合理确定每个区县年度统筹基金 支付总额。对一个年度内医疗费用控制情况较好，且完成基金 征缴和上解任务的区县，其基金支付超出总额的，由市里给予
居民大病医保
❖ 就医结算
❖ 一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时 结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费 用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能 实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险 处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗 保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进 行清算。
居民大病医保
❖ 二、对于今年年初参保居民在市内联网医院 就医达到居民大病保险支付范围而未联网结 算的，以及外转就医、异地就医的，由参保 人持相关材料到参保关系所在医保处进行手 工报销。
费用人均基金支出上涨率）
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
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合理确定 各医院总 额费用
以各定点医院基金支出额占全市定点医院 总额基金支出的实际比例，综合前3年住院 医疗费用上涨幅度、住院人数和人次上涨 幅度，参考物价上涨等因素，确定各定点 医院年度计划统筹基金支付总额。同时， 根据同级别、同类别医院近3年参保人平均 住院医疗费用实际基金支付率，确定各医 院年度医疗支出总费用
150元降为20元，报销比例由原来的80%提高
到96%。
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城乡居民住院医疗费结算办法
城乡居民住院结算：
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2015年度参照职工支付模式实行总额控制结算，目 前，超支严重。 2016年准备实行预算制支付方式，以收定支，将医保 基金的支出控制在合理范围内。
❖ 三、参保人在省内联网平台就医达到居民大 病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系 所在医保处办理报销手续。
职工大病医保
❖ 一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保 险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工 一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含 门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险 基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。
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强化措施
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年终弹性 决算
落实医疗费用总额控制计划
对定点医院医疗费用控制得当、医疗服务质量好、服 务量达到上年度水平、基金支出计划指标有结余的， 结余部分的70%奖励给定点医院；基金支出计划出现 超支的，超支部分按照合理负担原则，综合就医人次 和人头人次比以及网络监管、日常巡查等考核情况， 给予一定的弹性补贴，以鼓励定点医疗机构通过合理 服务获得正当利益。具体来说，医疗机构次均费用增 长率不高于上年度物价上涨水平且人头人次比前三年 度平均水平无增长的，医院因合理服务超支的费用， 医疗保险机构给予补贴；次均费用或人头人次比高于 上述标准的，超标部分医疗保险机构不予补贴。同时， 对于那些冒名住院、小病大养、串换项目、超范围收 费等违规行为产生的费用，在当月结算时扣除外，年 终清算和弹性结算时，都不纳入支付范围，并在进行
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
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月度支付 与年底清 算
年终弹性 决算
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
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月度支付 与年终清 算相结合
以各定点医院每月实际发生医疗费用核 减不合理费用后，与月度计划医疗费用 相比小者为基数，综合月度基金支付率、 考核保证金进行计算，按月预付给定点 医院。年终清算时对各医院月发生费用 进行全年修正，实行多退少补
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
年终清算
全年总控住院费用应拨付资金=［全年基金支付能力 ×（年度总控住院费用指标或年度总控住院费用实际 发生额×年度实际住院医疗费用基金支付率）-不合 理费用合计-全年外购药品、转外检查基金应支付额］ ×95%。其中，总控住院费用指标或年度实际住院费 用额，以最小数值为准。 LOGO
职工大病医保
❖ 二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工 大病补助资金按以下办法进行补助：大额医 疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付 限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比 例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额 以上至65万元以下（含65万元）补助比例为 50%。
第三部分 医疗康复管理
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
各医院基金支出总额
各医院年度总控住院费用基金支出计划额=全市年度总控住院 费用基金支出计划额x(前三年该医院医疗费用基金平均实际垫 付额-限额结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结 算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理 费用）/（全市前三年实际住院费用基金支出额-限额结算的规 定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
月度预支付
总控住院费用结算月度拨付资金=（月度基金支付能 力×月度总控住院费用计划额或月度纳入总控住院实 际医疗费用额×月度实际住院医疗费用基金支付率不合理费用-月度外购药品、转外检查基金应支付额） ×95%。月度总控住院费用指标或月度实际住院费用 额，以最小数值为准。 LOGO
受到了各方欢迎。
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引进谈判机制，推行计划与市场 www.themegallery.com 相结合的控费新办法
实例：
1、在市妇幼保健院试行子宫肌瘤治疗单 病种结算，每例减轻患者负担近2000元，医疗 费用总额下降28％ 。
2、在市八院、山铝医院对尿毒病人血液
透析实行单病种结Baidu Nhomakorabea，患者负担由原来的每次
LOGO 行调整，确保医保基金的总体平衡
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
加强对定点医院住院医疗费用总额控制
这是我市总额控制的核心内容，主要有两个层面： 1. 科学确定所有定点医院总额费用 2. 合理确定各医院总额费用
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❖ 一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有 关问题的通知 （淄人社发〔2014〕49号）
❖ 二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知 （淄人社字〔2014〕119号）
附件、表格、要求
❖ 1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》 ❖ 2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
全市定点医院基金支出总额
全市年度总控住院费用基金支出计划额=（全
市上年实际住院基金支出额-据实结算的规定大
病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费
用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-
不合理费用）x （1+前L三O年GO住院联网结算医疗
多种结算方式为补充的复合式付费制度。
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第一部分 提纲 一 加强预算管理，健全三个层面的总额控制制度
二 强化措施，落实医疗费用总额控制计划
三
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
出额-门诊慢性病医疗费用补助L支O出G-O不合理费用）
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
各医院总控费用指标
各医院年度总控住院费用指标=各医院年度总 控住院基金支出计划额/前三年同级别同类别医 院参保人住院医疗费用基金平均支付率
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基金调剂，反之，则由当地区L县O政G府O负担。市里每年下达的区
县收支计划完成情况纳入对区县政府考核的重要指标。
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
加强对医保项目支付总额控制
在留取一定比例风险储备金后，我市每年按照资金支 出内容不同，合理确定总额医疗费用、单病种医疗费 用、门诊慢性病补助、大病病种结算以及危重病大额 医疗费用补贴等支出计划，实行总额控制，在实施中 遇到政策调整或重大变化的，适时对项目支付总额进