胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径

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胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范课件

04
诊疗路径实施与管理
诊疗路径的制定与调整
制定诊疗路径
根据胆囊炎和结石的疾病特点和诊疗需求，制定详细的诊疗路径，包括诊断、治疗、康复等各个环节。
调整诊疗路径
根据临床实践经验和最新医学进展，对诊疗路径进行定期评估和调整，确保诊疗路径的科学性和有效性。
诊疗路径的培训与推广
培训医护人员
为确保诊疗路径的顺利实施，需对医护人员进行系统培训，提高其对诊疗路径的理解和执行能力。
特殊类型胆囊炎诊疗路径
诊断标准
特殊类型胆囊炎包括妊娠期胆囊炎、老年性胆囊炎、小儿胆囊炎等。这些患者的临床表现和实验室检查可能与一般患者有所不同，因此需要针对具体情况进行诊断。
治疗方案
特殊类型胆囊炎患者的治疗方案应根据其具体病情和特点制定。在妊娠期胆囊炎中，应优先考虑保守治疗，包括饮食调整、药物治疗等。对于老年性胆囊炎和小儿胆囊炎，则应根据患者的年龄、身体状况和病情严重程度等因素制定相应的治疗方案。
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01
胆囊炎和结石概述
定义与分类
定义
胆囊炎和结石是指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病，常常伴随着炎症反应。
分类
胆囊炎可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，结石则可根据其成分分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。
病因与病理
病因
胆囊炎和结石的发病原因较为复杂，主要包括胆汁成分异常、胆囊管梗阻、细菌感染等。
慢性胆囊炎诊疗路径
诊断标准
慢性胆囊炎患者通常表现为上腹部隐痛、饱胀不适、嗳气和恶心等症状。体格检查可见胆囊区轻度压痛和叩击痛等体征。实验室检查通常无异常，但超声检查可发现胆囊壁增厚、胆囊排空障碍或胆囊内结石等征象。

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10：）K80.102 行开腹胆囊切除/腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、病史：间断性右上腹或伴肩背部疼痛不适等2、体征：右上腹压痛阳性、叩击痛阳性、莫非氏征阳性等；3、辅助检查：肝胆胰脾彩超检查（必要时肝胆CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社）1、胆囊结石诊断明确，有胆囊切除的手术指证：2、无手术禁忌和麻醉禁忌证3、术前检查齐全4、征得患者和家属的同意（四）临床路径标准住院日为≤8天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合（ICD10：）K80.102疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不许特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天，必须的检查项目。

1、血常规、血型；2、尿常规、便常规；3、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖）；4、凝血功能；5、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6、心电图；7、胸部X片；8、肝胆胰脾彩超；9、其他检查根据病情需要而定（如AFP、CA199、CEA等）；（七）术前一般不需用预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素≤72小时。

（八）手术日为入院第3天1、麻醉方式：全麻2、术中用药：麻醉药物和其他必需用药；3、输血：必要时4、病理切片（九）术后住院恢复≤4天1、复查的项目：血常规，肝胆胰腺脾彩超（必要时）2、术后用药；3、预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征。

2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常。

3、切口愈合良好。

（十一）有无变异及原因分析。

1、因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。

胆囊结石合并(急慢性)胆囊炎中医临床路径诊疗方案

胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎行腹腔镜/开腹胆囊切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

行腹腔镜/开腹胆囊切除术。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）血生化、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝三系、术前四项）、血尿淀粉酶；（3）腹部超声（肝胆脾胰、泌尿系等）及CT；（4）心电图、胸部X线/CT。

2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部增强CT等。

（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛 1.5g bid），有反复感染史者可选头孢曲松（2.0g qd）或哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h），必要时可加用抗厌氧菌治疗（甲硝唑 0.5g/奥硝唑 0.5g2/日）；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

健康教育-胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔胆囊切除术健康临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔胆囊切除术健康临床路径目录一、胆囊结石疾病介绍二、胆囊结石发作后如何处理三、什么是腹腔镜胆囊切除术四、科室团队介绍五、入院须知六、住院第一天七、住院第二天（术前一天）八、住院第三天（手术当天）九、住院第四天（术后第一天）十、住院第五、六天（术后第二、三天）十一、住院第七天（出院）一、胆囊结石疾病介绍胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。

结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。

胆囊结石与多种因素有关。

任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。

个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、. & *高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、问肠末段疾病和∙回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆•♦・囊结石。

在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，■,可能与饮食习惯有关。

.••_ICt二、胆囊结石发作时处理相信很多胆结石患者都经历过发作时的疼痛，胆结石一旦发作会患者带来极大的痛苦,所以疼痛发作时怎么办成了患者最关心的问题，那么胆结石疼痛发作时怎么办呢？90%以上的疼痛为突然发作，常发生在饱餐、过度劳累或剧烈运动后。

平卧时结石容易坠入胆囊管，所以部分病人在夜间突然发病。

每次发作可持续10分钟至数小时，如此发作往往需经数日才能缓解。

疼痛缓解或消失青蛙结石退入胆囊，此时症状随之消失。

胆结石发作时家庭急救措施：1、当胆结石发作疼痛时，应该立即卧床歇息，尽量让精神和身体上保持在一个不变的状况，可用热毛巾热敷来缓解疼痛。

2、胆结石若是痛的很严重了，就要立即送往医院在医生的指导下进行止痛剂、抗生素的应用。

3、如果在疼痛发作结束后，按压上腹部感觉不到疼痛时，可以离床慢慢的活动。

而且要保持数周安静的生活，同时在饮食上不要吃油腻的食物。

4、胆囊炎控制住后可进行手术治疗，胆囊结石的手术方式分为腹腔镜胆囊切除术和常规开腹胆囊切除。

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径一、慢性胆囊炎伴胆囊结石标准住院流程（一）适用对象.第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术.（二）诊断依据.根据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）. . 病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛；. 体征：右上腹压痛.. 辅助检查：超、；. 排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病.（三）选择治疗方案地依据.根据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）. . 有症状地胆囊结石；. 大于无症状地胆囊结石；. 病人地全身情况；. 上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌；. 争得患者及家属同意.（四）标准住院日为天.（五）进入标准：. 第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码；. 当患者同时具有其他疾病诊断时，在住院期间需要特殊处理请相关科室会诊，心血管疾病请心内科主治医以上职称会诊，消化内科疾病请消化内科主治医师以上职称会诊，呼吸系统疾病请呼吸内科主治医师以上职称会诊处理. b5E2R。

（六）术前准备天（指工作日）.. 所必须地检查项目：（）血、尿、大便常规；（）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能 , 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（）心电图、超及正位胸片；. 必要时行肺功能、超声心动图、腹部检查.（七）预防性抗菌药物选择与使用时机.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前小时 .（八）手术日为入院第天.. 麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉.. 手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管.. 术中用药：麻醉常规用药.. 输血：通常无需输血.. 术后标本送病理，胆结石交患者家属.（九）术后住院恢复天.. 必须复查地检查项目：根据患者病情变化情况而定；. 术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过小时. 除非患者属高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下地病情等. p1Ean。

慢性胆囊炎临床路径表单(2011年版)

慢性胆囊炎临床路径表单(2011年版)本文档为慢性胆囊炎临床路径表单的2011年版本。

该表单旨在帮助医生系统化地评估和治疗慢性胆囊炎患者，以提供更好的医疗护理和治疗结果。

胆囊炎的临床路径概述定义慢性胆囊炎是一种胆囊黏膜和壁层的慢性炎症性疾病，常由胆囊结石引起。

目标本临床路径的目标是通过标准化的评估和治疗程序，提供有效的慢性胆囊炎医疗护理，以减轻疼痛、缓解炎症、降低并发症风险，最终改善患者的生活质量。

慢性胆囊炎临床路径表单以下是慢性胆囊炎临床路径表单的内容：1. 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：2. 临床症状评估- 疼痛情况：- 消化问题：- 体重变化：- 其他症状：3. 体格检查- 腹部触诊：- 腹部听诊：- 肝脏检查：- 其他检查：4. 实验室检查- 血液检查：- 影像学检查：- 其他检查：5. 诊断- 确认慢性胆囊炎：- 鉴别诊断：6. 治疗方案- 药物治疗：- 手术干预：- 营养辅助：- 其他治疗措施：7. 随访计划- 复诊频率：- 监测项目：- 治疗效果评估：8. 预后评估- 预计康复时间：- 并发症风险评估：- 生活质量改善：表单的使用和更新该慢性胆囊炎临床路径表单应由医生在患者诊断和治疗过程中使用。

医生应按照临床指南和实践经验，填写并更新表单中的相关信息。

本表单为2011年版本，未来根据新的研究和临床实践，可能会有更新和修订。

医生应与最新版本的临床路径表单保持同步，以提供最佳的患者护理。

请注意：本文档仅为慢性胆囊炎临床路径表单的概述，具体的治疗和护理决策应由医生基于实际情况和临床判断来确定。

慢性胆囊炎临床路径

慢性胆囊炎临床路径一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性胆囊炎。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。

2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。

3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。

4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（第7版，人民卫生出版社）等。

（四）标准住院日为6-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）辅助检查。

必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。

（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。

（七）抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。

胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径

白班
小夜
大夜
饮食指导：流质饮食
□是□否
□是□否
□是□否
预防下肢DVT:踝泵运动20次/小时，4-6次/天
□是□否
□是□否
□是□否
术后鼓励早期下床活动
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
防止跌倒：初次下床护士陪伴
□是□否
□是□否
□是□否
护士签名
变异：□有□无
□是□否
□是□否
□是□否
术后适当下床活动、入厕
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定
□是□否
□是□否
□是□否
防止坠床：加护床挡
□是□否
□是□否
□是□否
指导患者如有不适症状能及早告知医护人员
□有 □无
□有 □无
□有 □无
变异：□有 □无
变异原因：
护士签名：
其他护理记录
护士签名:
患者姓名
住院日第三天（手术日）年月H
护理记录
送患者到手术室前准备
进行项目打V
执行时间
签名
测量生命体征：T:°C P：次/分R:次
/分BP：mmHg
核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱
留置胃管
手术前给药：口苯巴比妥钠口硫酸阿托品
活动能力：口自主口需协助
护理指导
执行护士签名
出院时间：年月日□上午 □下午

胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范

5.住院期间出现其他疾病诊断，而所在医院不具备治疗条件者。
〔二〕安全转诊方法、步骤
对于病情重需要转诊的患者，为确保安全，按以下方法和步骤进行转诊。 1.做好转诊准备 2.转诊途中处理 3.到达上级转诊中心
做好转诊准备
〔1〕落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；
〔2〕向家属说明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题；
抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。
〔六〕标准住院日为5-7天
〔七〕住院期间检查工程
1.入院必需的检查工程：
2.住院期间复查的检查工程：
〔1〕血常规，尿常规，大便常规＋潜血；
转诊、会诊条件
1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者；
2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者；
3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；
4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者；
长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □禁食 □一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。 □解痉、镇痛： □抗感染：抗生素包括氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗
临时医嘱： □必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶 □复查腹部超声〔必要时〕
时间
主要诊疗工作
住院第1天
□病史采集和体格检查 □完成病历书写 □评估患者全身状况及合并症 □完善常规检查

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单

□抗生素
临时医嘱：
□对症处理
出院医嘱：
□出院带药：
□如有不适，随时来诊
□换药（必要时）
主要
护理
工作
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□观察患者病情
□术后心理与生活护理
□鼓励早期下床活动
□观察患者病情
□术后心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
□入院护理评估
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4天（手术日）
住院第5天
（术后第1日）
住院第6天（术后第2日）
长期医嘱：（加）
□患者既往内科疾病的用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求开检查和化验单
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
□术前禁食水
□术前用抗生素皮试
□术区备皮
□术前肠道准备（必要时）
□配血（必要时）
□术中特殊用药
□其它特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施设备
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

13胁痛(胆囊结石伴慢性胆囊炎)临床路径

胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）中医护理路径一、胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

西医诊断：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.1）中医诊断：第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）（二）诊断依据。

1、疾病诊断西医诊断依据《实用内科学》第12版中医诊断依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）（1）胆绞痛、右胁背部或胃脘部胀痛、隐痛或偶然体检发现，无不适症状。

（2）辅助检查（超声、CT）怀疑或提示胆囊结石2、证候诊断依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）临床常见证候：肝胆郁滞型、肝胆湿热型、肝胆亏虚型（三）治疗方案的选择。

依据《北京地区中医常见病症诊疗常规》（中国中医药出版社）、普通高等教育十一五国家级规划教材《中医内科学》（中国中医药出版社）临床诊疗指南及结石专科治疗特色。

1.诊断明确，第一诊断为胁痛（胆囊结石伴慢性胆囊炎）2.患者适合并同意接受专科特色治疗：中药为主，配以体外冲击波碎石治疗（四）标准住院日为4-8周（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四参合诊，收集该病种不同症候的主证、次症、舌、脉特点。

注意证候动态变化。

（七）门诊相关检查1.必需的检查项目：（1）血、尿常规；（2）肝肾功能、血糖、血淀粉酶（3）腹部超声、心电图；2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT等。

（八）治疗方法1、中医辨证论治、根据证型分别运用中药（肝胆系）调中排石汤1号、2号及3号，并随证加减。

肝胆郁滞型：疏利肝胆活血排石肝胆湿热型：清热利湿利胆排石肝胆亏虚型：调肝利胆扶正排石2、体外冲击波碎石治疗（1）泌尿系结石在5mm-25mm，可选择体外冲击波碎石术（2）具体碎石操作详见《体外冲击波碎石操作规程》。

胆囊结石伴慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术-临床路径(肝胆科)

胆囊结石伴慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.102）行腹腔镜胆囊切除术 (ICD-9-CM-3：51.224)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）1.症状(1)腹痛:慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩部放射，部分病人出现反复发作的胆绞痛。

腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。

(2)消化道症状:部分病人仅表现为右上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、暖气、消化不良等类似胃炎的症状。

2.体征：右上腹胆囊区可有压痛。

若无急性感染，右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。

慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄疽。

3.辅助检查：实验室检查若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化。

影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。

4.鉴别诊断：若病人出现以仁临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。

B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。

如果病人出现黄疽，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或具他原因形成的梗阻性黄疽。

此时应选择行CT、MRCP等胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查。

排除内科性黄疽。

需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）非手术治疗：对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可服消炎利胆药物治疗。

肝胆外科胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径医生篇

□心电图、胸部正侧位片、肝胆超声或CT扫描或MRCP
□选项检查：老年人或既往有相关病史者行超声心电图、肺功能和血气分析
医师签名：
住院日第2天年月日
临时医嘱：
□插胃管
□备皮、手术部位标示
□头孢呋辛皮试
□鲁米那钠+硫酸阿托品术前30分肌注
□切皮前30分静滴抗生素（头孢呋辛1.5，阳性者克林霉素0.9）
术后医嘱
□停心脏监护、吸氧
□停胃肠减压
□停抗腔引流、更换敷料
医师签名：
住院日第5天（术后第2天）年月日
出院医嘱
□低脂规律饮食
□术后1周伤口换药、拆线
□术后1月内门诊复查
医师签名：
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径
适用对象：胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.102）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.224）
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天年月日
长期医嘱：
□低脂饮食
□监测血压
临时医嘱：
□血、尿、粪常规
□血生化、肝炎六项、三抗体、血型，凝血常规
□术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》
医师签名：
住院日第3天（术后当日）年月日
LC术后医嘱
□心脏监护、吸氧
□胃肠减压/口腔护理
□引流管，记录引流量
口禁饮食24小时
□头孢呋辛1.5静滴，bid，或□克林霉素0.9静滴，bid
医师签名：
住院日第4天（术后第1天）年月日

卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标

卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80. 1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51. 23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2. 辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时 MRCP。

（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2. 无明确手术禁忌证; 3. 征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日为 7 天（五）进入路径标准：１. 第一诊断必须符合 ICD10 ︰ K80. 1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；２. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估） 3 天所必须的检查项目：1/ 141．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时 MRCP; 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。

1. 预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素； 2. 预防性用药时间为术前 30分钟； 3. 手术超过 3小时加用 1次； 4. 术后 72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第 4 天 1. 麻醉方式：全麻； 2. 手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3. 术中用药：麻醉常规用药等； 4. 输血：视术中情况而定。

胆囊结石病例分析与临床路径分析报告

胆囊结石病例分析与临床路径分析报告胆囊结石是一种常见的胆道疾病，主要发生在胆囊内，可引起胆囊疼痛、胆囊炎症和胆囊积水等一系列临床症状。

本文将通过对一位胆囊结石患者的病例分析，并结合临床路径分析，探讨该疾病的临床表现、诊断方法和治疗策略。

病例分析：患者，男性，60岁。

主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐，疼痛持续时间为1周，伴有食欲不振。

查体发现右上腹压痛明显，可有Murphy's sign阳性。

病史中无胆囊疾病相关史。

根据患者的主诉和体征，结合检查结果，初步诊断为胆囊结石并胆囊炎。

为了进一步明确诊断，我们进行了以下检查：1. 血常规检查：白细胞计数升高，提示存在炎症反应。

2. 肝功能和胆固醇水平检查：肝功能正常，但胆固醇水平升高。

3. 腹部超声检查：显示胆囊内有多个结石。

以上检查结果进一步支持了胆囊结石和胆囊炎的诊断。

根据患者病情，我们制定了以下的临床路径。

临床路径分析：1. 确定诊断：在胆囊结石疾病的诊断上，靠病史询问、体格检查和辅助检查是至关重要的。

病史询问通过详细了解患者的症状和发病时间，可以初步判断病情。

而体格检查则通过触诊和听诊等手段，帮助发现相应的体征。

辅助检查包括血常规、肝功能和胆固醇水平检查，以及超声检查等，能够提供进一步的诊断支持。

2. 确定治疗策略：对于胆囊结石患者，治疗策略通常包括保守治疗和手术治疗两种。

保守治疗主要用于无症状或轻度症状的患者，包括生活方式管理、药物治疗和胆囊石溶解术等。

手术治疗适用于症状明显或有并发症的患者，包括胆囊切除术和胆管探查术等。

3. 制定术后管理计划：对于接受手术治疗的患者，术后管理是非常重要的。

包括疼痛控制、抗感染治疗、饮食调整和早期康复等措施。

此外，术后随访也是必要的，以便观察患者的恢复情况和排除并发症。

结论：通过这个病例分析与临床路径分析，我们对胆囊结石的疾病特点、诊断方法和治疗策略有了更深入的了解。

临床路径的制定能够帮助医生规范化诊疗流程，并提供更系统化的治疗方案，以提高患者的治疗效果和减少并发症的发生率。

胆囊炎病例分析及临床路径分析报告

胆囊炎病例分析及临床路径分析报告摘要：本文通过对一位胆囊炎患者的病例进行分析，探讨了该疾病的临床表现、诊断、治疗以及预后等方面的内容，并结合临床路径进行分析和总结。

通过该病例的研究，可以为胆囊炎患者提供更为科学和有效的诊疗方案，以提高其治疗效果和生活质量。

1. 患者基本情况本次病例为一名45岁的女性患者，主要症状为右上腹疼痛、腹胀以及恶心等，并伴有胆结石的发作史。

患者于xxx医院就诊，并经过详细的检查和诊断后确诊为胆囊炎。

2. 胆囊炎的临床表现胆囊炎是由于胆囊黏膜的炎症引起的一种常见疾病。

其主要症状包括上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐等，一些患者还可能出现发热、黄疸等症状。

通过详细的询问和体格检查，可以明确胆囊炎的临床表现，进而作出正确的诊断和治疗计划。

3. 胆囊炎的诊断方法胆囊炎的诊断主要依据患者的症状、体格检查以及相关的辅助检查结果。

其中包括血液检查、腹部超声、CT扫描等。

通过这些检查手段，可以明确胆囊炎的发病原因和病情程度，为后续的治疗和预后评估提供依据。

4. 胆囊炎的治疗方法胆囊炎的治疗包括保守治疗和手术治疗两种方式。

对于轻度的胆囊炎患者，可以采取保守治疗，包括药物治疗、饮食调整等。

对于病情较为严重的患者，需要进行胆囊切除手术，以达到彻底治愈的效果。

在手术中，应根据患者情况选择合适的手术方式，如腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。

5. 临床路径分析临床路径是指在胆囊炎治疗过程中，规范化、标准化的诊疗过程和临床操作流程。

通过临床路径的制定和实施，可以提高患者的治疗效果和满意度，同时降低医疗资源的浪费。

通过对胆囊炎的临床路径进行分析，可以明确胆囊炎的病程特点和治疗过程，为医生和患者提供更为明确的治疗依据。

結論：胆囊炎作为一种常见的疾病，在临床上有着广泛的研究和治疗。

通过对胆囊炎患者的病例分析和临床路径的分析，可以更好地理解该疾病的临床表现、诊断、治疗以及预后等方面的内容。

同时，还可以为临床医生提供更为科学和规范的治疗方案，以提高患者的治疗效果和生活质量。

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