B超对肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断

B超对肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断

【摘要】随着b超诊断仪分辨率的提高，肝内直径0.3厘米以上的小强回声已经能清晰显示，有些医生把其一概诊断为肝内胆管结石，这是不恰当的。多了解一些肝脏和胆管的解剖知识，多了解些肝内胆管结石病的临床知识，在进行超声扫查时多些耐心和细心，就能避免对肝内胆管结石不恰当的诊断。

【关键词】肝内胆管结石；b超；诊断；鉴别诊断

较大的肝内胆管结石，往往引起明显肝内胆管扩张和临床症状，后方声影也比较显著，一般不容易误诊。但随着b超诊断仪分辨率的提高，肝内直径0.3厘米以上的小强回声已经能清晰显示，有些医生把其一概诊断为肝内胆管结石，这是不恰当的。所以有必要重温一下肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断，以免不恰当的结论给患者带来不必要的心理负担。这里选取一组经过资深医生确诊的病例，

我们通过这组病例来进行讨论、分析。

1 资料与方法

本组86例患者，男性51例，女性35例，年龄12-75岁，平均年龄39岁。

超声检查使用美国gelogiq5超声诊断仪，探头频率为3．5mhz。患者多采取仰卧位、左侧卧位，超生医生对其肝脏进行纵断、横断、斜断多角度扫查，同时指导患者作合适的呼吸动作，来更清晰的显示肝脏内结构。

2 结果

本组病例均被检出肝内小强回声，小强回声有声影的75例，无声影的11例。其中有声影的小强回声被诊断为肝内胆管结石的为22例；被诊断为肝内钙化斑的为53例。其中无声影的小强回声被诊断为慢性胆管炎的为10例；被诊断为肝内胆管积气的为1例。本组病例肝内胆管结石所占的比率仅为25.58%。

3 讨论

有些学者将左右肝管定为ⅰ级分支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管定为ⅱ级分支；各肝段胆管定为ⅲ级分支。其实左、右肝管在肝实质之外的肝纤维包膜内，在胆管造影片上，左右肝管内的病变不诊断为肝内胆管的病变，病变位于肝内胆管ⅱ级分支以上的，方可定为肝内胆管病变，超声诊断肝内胆管结石时也可以借鉴

这一标准。

肝内胆管结石存在的部位不同，其临床表现也不同。位于周围胆管的小肝内胆管结石平时可以无症状。位于ⅱ、ⅲ级胆管的肝内胆管结石，平时只有肝区不适和轻微疼痛。ⅰ级肝胆管结石，病人会有肝区胀痛。如出现感染时则会出现寒颤、高热、轻微黄疸。病史长者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压、肝功能障碍等临床表现。由于ⅰ级胆管结石症状比较明显，声像图也比较典型，一般不容易误诊。所以我们讨论的主要是ⅱ、ⅲ肝内胆管结石和周围胆管

的小肝内胆管结石的诊断和鉴别诊断。

肝内胆管结石声像图特征是：在肝内延胆管走形的形状大小差异较大的强回声，可为斑点状、索条状、圆形或边界不规则的片状。

强回声区后方伴有声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可以形成分叉状，合并感染时可呈囊状。如果较大结石引起长期胆汁瘀滞或合并感染，则受累肝叶、段的肝组织回声粗糙，也可能肿大或硬化萎缩，使肝脏变形。

严重者也可感染呈现多发肝脓肿的声像图。

肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：(1)肝内较小的钙化灶也常伴有声影，酷似肝内结石，但钙化灶在胆管分支和门静脉分支之间，多数为孤立存在，无小胆管梗阻扩张和周围胆汁淤积的声像图。(2)肝内胆管积气有时很难与结石鉴别，特别是在肝内胆管结石手术或胆道镜取石后，胆道内积气常掩盖结石回声，鉴别更为困难。胆道积气常发生于胆肠吻合手术后和oddi氏括约肌松弛，以及胆道产气菌感染者。其强回声团虽延胆管分布，但与胆管壁分界不清，形状不稳定，有闪烁感，有时随呼吸运动或体位改变而窜动。后方缺乏“干净”的声影，常有多重回声伪像，呈彗星尾征。连续动态观察，其分布、形态、数量可有较大变化。一般不伴有胆管扩张。(3)正常肝圆韧带的横断面或斜断面可以表现为伴有声影的团块状或

柱状强回声，但是做纵切断面扫查时，显示为自门静脉左支矢状部前下方向腹壁走形的强回声带，周围无管壁回声和胆汁的无回声区，容易鉴别。(4)慢性胆管炎则呈散在的“=”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。(5)个别充满肝内胆管的泥沙样结石可以呈现类似软组织团块的声像图，但此类结石多成柱状或索状，其旁总有门静脉经过为其特征，肝内软组织强回声光团，如某些转移性肝癌、

血管瘤，也有其自己的声像图特点，一般也容易鉴别。

总之，我们多了解一些肝脏和胆管的解剖知识，多了解一些肝内胆管结石病的临床知识，在进行超声扫查时多些耐心和细心，就能避免对肝内胆管结石不恰当的诊断。

参考文献

［1］曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学［m］.第一版，北

京：人民卫生出版社，1994.258~260

［2］田家玮，任卫东.超声主治医生400问［m］.第一版，北京：中国协和医科大学出版社，2000.223