腹主动脉瘤诊疗指南解读

腹主动脉瘤诊疗指南解读

贾鑫

解放军总医院血管外科

定义

l腹主动脉瘤动脉瘤（A b d o m i n a l a o r t i c

a n e u r y s m,A A A）是指动脉管壁永久性局限性

扩张超过正常血管直径的50％

l精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正

l通常腹主动脉直径超过3c m可诊断A A A

发病率

•3-117/100,000/y r s

•M/F5:1

•男性50岁以后发病率随年龄增长逐渐增加，80岁以上达5.9％

高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者A A A发生率会相应增高。

病因学

•生物学机制复杂

遗传易感性

动脉粥样硬化

蛋白酶

感染

最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤

遗传易感性

•A A A的发生与遗传密切相关

15％A A A患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤

家族性A A A发病年龄一般比散发性A A A更早

A A A发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常

染色体显性遗传疾病。

动脉硬化因素

•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。

证明动脉粥样硬化与AAA发生密不可分

蛋白酶的作用

组织结构变化

•中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；

•局部金属蛋白酶（M M P）增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；

•局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。

以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。

先天性动脉瘤

先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成

u M a r f a n s y n d r o m e

—常染色体显性遗传疾病

—骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等

u E h l e r s-D a n l o s s y n d r o m e

—染色体2q31C O L3A基因编码的Ⅲ型胶原的蛋白质链结构缺陷—关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性

炎性AAA

•是一种特殊类型动脉瘤

•占全部A A A的5％左右

•外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管、十二指肠）纤维化粘连

•与普通A A A相比，炎性A A A壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多•在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性A A A和普通A A A 均无明显差异

慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症

感染性AAA

•一种很少见的AAA

•发生率正不断降低

•主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见•大部分感染性AAA是继发感染引起的•葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌•结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤

AAA自然进程

•直径＜4c m时，年增长在1m m-4m m左右

•直径4c m-5c m时，年增长在4m m-5m m左右

•直径＞5c m，年增长率＞5m m，破裂率达20％•直径＞6c m，年增长率在7m m-8m m，破裂率40％

髂总动脉瘤自然进程

•不伴发A A A的单独髂总动脉瘤很少见

•约1/2-1/3的髂总动脉瘤为双侧发病

•髂总动脉瘤直径大于5c m时易破裂

•尚没有小于3c m的髂总动脉瘤破裂的报道

小于3c m的髂总动脉瘤只需密切监控

A A A瘤体局部压迫或侵蚀•A A A压迫十二指肠

十二指肠瘘—消化道出血

•A A A压迫下腔静脉/肾静脉/髂静脉

腹主动脉－下腔静脉瘘

腹主动脉－肾静脉瘘

腹主动脉-髂静脉瘘—急性心力衰竭

诊断

n有症状的腹主动脉瘤

u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变

u疼痛突然加剧预示A A A即将破裂

u动脉瘤破裂入后腹膜，出现G r e y-T u r n e r征

u瘤体破裂入腹腔，低血容量休克

u瘤体破裂入十二指肠，低血容量休克

80%的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后；

80%可生存6小时；50%可生存24小时；30%可生存6天；10%可生存6周

■无症状的腹主动脉瘤•大多数AAA无症状

•发现腹部搏动性包块

•查体时发现

•直径大于4c m的A A A大部分可以通过细致的查体发现，肥胖可能会

影响查体的敏感性

•尚无循证医学证据证实查体会增加A A A破裂风险

影像学检查

■彩色多普勒超声

•无创、费用低廉、无辐射，数据可靠

•广泛应用于A A A筛査

•用于术前评估和术后随访

•敏感性＞90％

•缺点:

操作依赖性强,影响测量结果的客观性

位置较深的A A A和髂动脉瘤，诊断准确率下降

腹部X线平片

•相当一部分A A A在进行腹部X线检查时发现•影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化•主动脉瘤附壁钙化达90%

•腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清

C T血管造影(C T A)

•创伤小，费用低，准确测量

•逐渐成为A A A术前术后检查金标准

•A A A术前C T评估内容包括：

瘤体最大直径；

瘤体和肾动脉的关系；

肾动脉下瘤颈的长度、直径及成角、钙化；

髂动脉直径及迂曲情况；

血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉等。