腹主动脉瘤诊疗指南解读

腹主动脉瘤诊疗指南解读贾鑫解放军总医院血管外科定义l腹主动脉瘤动脉瘤（A b d o m i n a l a o r t i ca n e u r y s m,A A A）是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％l精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正l通常腹主动脉直径超过3c m可诊断A A A发病率•3-117/100,000/y r s•M/F5:1•男性50岁以后发病率随年龄增长逐渐增加，80岁以上达5.9％高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者A A A发生率会相应增高。

病因学•生物学机制复杂遗传易感性动脉粥样硬化蛋白酶感染最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤遗传易感性•A A A的发生与遗传密切相关15％A A A患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤家族性A A A发病年龄一般比散发性A A A更早A A A发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。

动脉硬化因素•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。

证明动脉粥样硬化与AAA发生密不可分蛋白酶的作用组织结构变化•中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；•局部金属蛋白酶（M M P）增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；•局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。

以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。

先天性动脉瘤先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成u M a r f a n s y n d r o m e—常染色体显性遗传疾病—骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等u E h l e r s-D a n l o s s y n d r o m e—染色体2q31C O L3A基因编码的Ⅲ型胶原的蛋白质链结构缺陷—关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性炎性AAA•是一种特殊类型动脉瘤•占全部A A A的5％左右•外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管、十二指肠）纤维化粘连•与普通A A A相比，炎性A A A壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多•在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性A A A和普通A A A 均无明显差异慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症感染性AAA•一种很少见的AAA•发生率正不断降低•主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见•大部分感染性AAA是继发感染引起的•葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌•结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤AAA自然进程•直径＜4c m时，年增长在1m m-4m m左右•直径4c m-5c m时，年增长在4m m-5m m左右•直径＞5c m，年增长率＞5m m，破裂率达20％•直径＞6c m，年增长率在7m m-8m m，破裂率40％髂总动脉瘤自然进程•不伴发A A A的单独髂总动脉瘤很少见•约1/2-1/3的髂总动脉瘤为双侧发病•髂总动脉瘤直径大于5c m时易破裂•尚没有小于3c m的髂总动脉瘤破裂的报道小于3c m的髂总动脉瘤只需密切监控A A A瘤体局部压迫或侵蚀•A A A压迫十二指肠十二指肠瘘—消化道出血•A A A压迫下腔静脉/肾静脉/髂静脉腹主动脉－下腔静脉瘘腹主动脉－肾静脉瘘腹主动脉-髂静脉瘘—急性心力衰竭诊断n有症状的腹主动脉瘤u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变u疼痛突然加剧预示A A A即将破裂u动脉瘤破裂入后腹膜，出现G r e y-T u r n e r征u瘤体破裂入腹腔，低血容量休克u瘤体破裂入十二指肠，低血容量休克80%的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后；80%可生存6小时；50%可生存24小时；30%可生存6天；10%可生存6周■无症状的腹主动脉瘤•大多数AAA无症状•发现腹部搏动性包块•查体时发现•直径大于4c m的A A A大部分可以通过细致的查体发现，肥胖可能会影响查体的敏感性•尚无循证医学证据证实查体会增加A A A破裂风险影像学检查■彩色多普勒超声•无创、费用低廉、无辐射，数据可靠•广泛应用于A A A筛査•用于术前评估和术后随访•敏感性＞90％•缺点:操作依赖性强,影响测量结果的客观性位置较深的A A A和髂动脉瘤，诊断准确率下降腹部X线平片•相当一部分A A A在进行腹部X线检查时发现•影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化•主动脉瘤附壁钙化达90%•腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清C T血管造影(C T A)•创伤小，费用低，准确测量•逐渐成为A A A术前术后检查金标准•A A A术前C T评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下瘤颈的长度、直径及成角、钙化；髂动脉直径及迂曲情况；血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉等。

磁共振血管造影(MRA)•造影剂用量小•对心脏和肾脏功能影响小•缺点扫描时间长体内金属物、幽闭恐惧症禁忌治疗•保守治疗•传统外科手术•腔内修复术保守治疗◆严密监测直径小于4c m，建议每1年进行一次彩色多普勒超声检查；直径4c m-5c m，建议每半年至1年一次D u p l e x-U S或C T A；瘤体＞5c m，或增长速度过快，或有症状需尽早手术；◆药物治疗严格戒烟控制血压和心率β受体阻滞剂降低动脉硬化引起的A A A扩张速度，降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡外科手术适应症■瘤体足够大(＞5c m)■生长足够快(5m m/6m o n.)■有症状◆参考指标形态，类型，年龄,伴随疾病，过去史,手术方式AAA传统外科手术◆A A A切除、人造血管移植术是经典治疗方法◆近年来E V A R对开放手术地位造成冲击。

但对于全身状况良好，可以耐受手术的低危患者，开放手术仍然是治疗的良好选择切口选择经典AAA开放手术切口选择腹部正中切口，打开后腹膜暴露AAA。

也有人尝试左侧腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多次腹部手术，腹腔粘连重的患者。

但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。

术前评估•A A A患者同时也是心血管疾病的高危人群•A A A开放手术围手术死亡与术前患者心脏功能明显相关•手术前的心脏评估显得尤为重要心电图、心脏超声、冠脉C T A检查，必要时冠脉造影•术前还应进行肺功能及肝肾功能的评估围手术期结果•选择性A A A手术死亡率2％-8％•急诊A A A手术死亡率40％-80％年龄越高，围手术期死亡率越高；女性死亡率明显高于男性；术前心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素；选择性手术全身并发症分布--M I2%-8% --A l l p u l m o n a r y8%-12% --r e d u c e d r e n a l f u n c t i o n5%-12% --D i a l y s i s1%-6%并发症及生存率手术并发症：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二指肠瘘等。

发生率在0.5%-5％之间远期生存率：•择期手术5年生存率60％-75%•择期手术10年生存率40％－50％•累及肾动脉A A A5年生存率＜50％腔内修复术(E V A R)•早期被尝试应用于不适宜进行开放手术的高危患者•目前多适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的患者•由于其微创性，其适应症在迅速扩大，甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险患者腔内修复术适应症•需要积极治疗的A A A是否应当遵循传统外科手术适应症?•解剖特点适合腔内修复术良好的近端锚定区良好的远端锚定区良好的径路血管围手术期结果•非随机研究:死亡率小于3％低于开放手术,尽管腔内修复术多为高危手术患者•同开放手术相比，腔内修复术围手术期并发症的总体发生率高•患者术后恢复快，I C U治疗时间和整体住院时间缩短长期生存率和并发症•长期生存率很大程度取决于术前的高危因素高危患者3年生存率68％普通患者3年生存率83%•术后并发症内漏、移植物异位/扭曲/闭塞/感染有研究表明:术前瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。

内漏◆内漏指E V A R术后瘤腔内仍有血流进入的现象◆可分为以下四型I型:因近、远端锚定区引起的内漏I I型:因分支动脉返流引起的内漏I I I型:因支架血管破损或接口处的渗漏I V型:因支架血管通透性高引起的内漏◆随访计划:术后3、6、12个月，以后每年一次◆随访手段:D u p l e x-U S、C T A腔内修复术存在问题•解剖局限性•器材研发仍需不断进行•在我国治疗费用较传统外科高•内漏是并发症高的主要原因开放与腔内治疗结果的比较随机研究围手术期死亡（open surgery vs EVAR)EVAR 1 trial 6.2 % vs 2.1 % DREAM trial 4.6 % vs 1.2 %The EVAR trial participants, Lancet2004Prinssen et al. for the DREAM trial group, NEJM2004中期生存(22个月)Blankensteijn et al. for the DREAM trial group, NEJM 2005关于并发症的中期结果(39个月)The EVAR trial participants, Lancet2005远期结果(至7年) 1,119选择性治疗的A A AEVAR N= 534 47.7%OR N= 585 52.3%*“Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparisonwith open repair.”Cao P, Verzini F et al, JVS 2004;40:841-8初步结论■开放手术和E V A R对A A A的治疗效果都是肯定的■两种方法都不能完全防止A A A破裂，需要长期随访监测■E V A R有较好的近期疗效，但有较高的二次干预比率■对年轻、身体条件好的A A A，两种方法围手术死亡率相近■但高龄和并存疾病大大增加了手术风险从整体看：E V A R近期效果比开放手术有明显优势谢谢Dr.Jiaxin@ 。