美国长期护理保险制度及其借鉴

美国长期护理保险制度及其借鉴

作者：段昆

来源：《科学与财富》2013年第10期

摘要：本文阐述了美国长期护理保险制度的模式，背景，承保和理赔方式，全面分析了美国长期护理保险的监督和管理方法，进而借鉴美国长期护理保险制度的经验，提出了我国长期护理保险发展过程中应采取的对策。

关键词：模式背景监管方法借鉴

长期护理保险承保被保险人在医院或家中因接受各种个人护理服务而发生的相关护理费用。商业性长期护理保险险种于20世纪80年代首先在美国出现，由残疾收入保险发展而来，经过30余年的发展，长期护理保险在发达国家已经由纯粹的商业性质的保险产品逐渐发展成为一种全新形式的社会保障制度，在解决长期护理问题方面起到了显著效果。长期护理保险制度作为对政府养老保险和医疗保险的补充，解决和满足老年人日益膨胀的护理需求，以此缓解家庭及社会的压力。美国长期护理保险制度对于同样面临老龄化威胁的中国来说值得借鉴。

一、模式：商业保险公司作为经营主体。

根据实施主体的不同，以美国为代表的长期护理保险制度模式是由商业保险公司作为经营主体，属于商业保险的范畴。鉴于长期护理保险对社会所做出的独特贡献，美国有四个州（加州、纽约州、康州和印地安纳州）由联邦政府批准，成立了长期护理保险计划，由州政府与保险公司合作，为投保人提供独特优惠，即要求被保险人购买一定数额的私人保险，由保险公司负担护理的最初费用，不足部分再由政府补足，从而使投保者得到更多保障。

二、背景：人口老龄化对其经济发展的压力。

美国的长期护理保险始于20世纪80年代中期，由残疾收入保险发展而来。当时，美国人口的老龄化对其经济的发展和社会的稳定构成了愈来愈重的压力。美国的老年人约占其全国人口总数的13%，约1/3的老年人处于贫困线以下。由于家庭各成员居住地的分散、子女工作忙碌而无法留在家中照料老人以及无子女的老年人或单身老年人增多等原因，通过医院或其他护理机构照料生病的老人不失为解决矛盾的良策。另外，美国的社会保险还是商业保险，一般都不提供长期护理的保障。社会保险中的医疗照顾计划（Medicare）仅提供给老年人短期（最高可获100天）的专业家庭护理的费用报销，并不包括老年人的长期护理。私营保险公司的医疗保险则将长期护理排除在保险责任范围之外。针对日益严峻的长期护理问题，长期护理保险应运而生。

三、承保和理赔方式：形式多，选择多。

（一）被保险人的年龄和保费的缴纳。美国的保险公司往往将被保险人投保时的年龄限制在50至70岁之间，承保期按照被保险人投保时的年龄和他们的实际需要分为40-84岁、50-84岁、55-85岁等年龄段。投保时被保险人年龄越低，则其费率越低。

（二）保险金给付额。美国的保险公司的绝大多数保单标明每日最高给付额及给付日中给付的总额。给付额越高，费率越高。具有多种形式的保险责任，充分满足被保险人的各种护理需要。长期护理保险的保险责任一般包括三种护理类型：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。专业家庭护理提供医疗服务，由专业医生负责。日常家庭护理以提供个人护理为主，如协助洗澡，穿衣，吃饭及其他日常生活帮助。中级家庭护理则介于以上两者之间，为那些不需要专业医务人员全日看护的病人而设，但看护时间显然比专业护理时间要长得多。一些保单有其他选择性条款，诸如提供成年人白天护理、家庭健康护理和高龄老人需要的其他帮助等。早期长期护理保险要求病人在进入长期护理保险给付前先进入医院治疗，以作为给予长期护理保险给付的先决条件。但现在绝大部分保单已取消了此限制性条款。

四、监督和管理方法：由美国保险监督官协会制订示范法规。

美国政府重视对长期护理保险的监督和管理，促使了长期护理保险的健康发展。美国保险监督官协会（NAIC）制订了《长期护理保险示范法规》（Long-Term Care Insurance Model Act），规定了保险公司在制定长期护理保险条款时所要遵守的最低标准和投保方应享有的权利，如保险人应对所提供的保障及其特点作一定的描述；禁止对被保险人特定的身体状况不提供保障；投保人应有一定的观察期，在此期间可撤销保单并退还保费等等。至1993年，美国绝大多数州都通过了类似于示范法规的法律规定，促使了长期护理保险逐渐向标准化发展。另外，美国许多再保险公司积极向销售长期护理保险的保险公司提供再保险，扩大了他们的承保能力。许多消费者组织也积极协助保险公司制定长期护理保险的指导方针和承保方案，满足社会各阶层对长期护理保险的需要。

五、借鉴

（一）政府应与保险公司积极合作，推进护理机构的建设与护理人才的培养。随着人口老龄化以及老年人口高龄化的快速发展，我国失能老年人的绝对规模在迅速增加。考虑到我国地区之间经济发展水平的差异，各地区政府与保险公司可以根据具体情况积极推广社区护理和家庭护理的护理模式。受中华民族传统家庭观念的影响，绝大多数老人都不愿意离开自己熟悉的生活环境到养老机构去接受护理服务，因此应该鼓励人们通过购买长期护理保险后获得保险公司提供的护理资金，在社区和家庭接受护理服务，这样更适应我国老年人的生活习惯和心理需求。

（二）探索税收的优惠以及员工福利的创新。美国健康护理改革规定，员工缴纳的保费不纳入员工的应税收入，雇主为员工缴纳的保费被看作是公司的营业费用，从而不论是员工还是雇主缴纳的保费，都可以享受税收优惠。这一举措使美国雇主出资的长期护理保险计划大大增加，长期护理保险由此成为雇主吸引和留住员工的新手段。我国在税收政策方面对长期护理保

险的支持可以学习借鉴美国的经验，给予购买商业性长期护理保险的企业和个人在税收方面的减免优惠，从而鼓励企业会其员工投保，家庭为老人投保。

（三）多渠道融资，走市场化道路。美国长期护理保险属于商业性健康险，由商业保险公司提供，政府不强制其国民购买此保险，而由公众自愿投保。但是，由于保险公司以盈利为目的，一般都会制定严格的核保流程，对可以购买保险的投保人的健康状况会设一定的准入门槛，健康状况不达标准者，一般不能购买护理保险，因此并非每个人都可以购买该保险。我国长期护理保险发展的模式不可只采商业性模式，可以将长期护理保险纳入社会保险体系，其保险费的缴纳可以实行政府、企业和个人按照一定比例进行分担，这不仅可以加好地解决我国老年人的护理问题，实现社会的公平性，而且也可以满足高收入阶层较高的护理服务需求，实现长期护理保险的灵活性。

参考文献

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