针刀知情同意书

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。
4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
6.我理解有极小的几率骨质疏松患者在术后轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
7.我理解有极小的几率胸背部针刀手术时因解剖结构异常造成气胸、血胸。
8.我理解较小的几率出现术后针眼感染。
医生签名签名日期年月日
10.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
9.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复（约5％）。
2)手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
针刀手术源自文库情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下针刀手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。