高大模板工程及支撑体系安全验收表
模板工程安全检查验收表
四层构造柱
试压砼报告单号
1161202465
项目部：
我木工班组申请拆除四层构造柱模板，请批示。
申请班组长：
年 月 日
批复意见：
砼强度达到拆模要求，同意拆除模板。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收表
工程名称
和县和谐阳光城九期Ⅱ标段工程
支模日期：
支模部位
65#楼四层顶梁板
序号
验收内容
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
符合设计
按设计要求4施工荷载来自施工荷载材料堆放
100kg/m2
不集中堆放、不超载
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70°角斜放不超高堆放，摆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有砼强度报告，执行审批手续
7
运输道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施5cm厚板
验收签字
搭设负责人：安全负责人：
验
收
结
论
经检查符合设计要求
技术负责人：
年月日
钢铁模板支撑体系验收表
钢铁模板支撑体系验收表一、项目信息- 项目名称：[项目名称]- 项目负责人：[负责人姓名]- 项目编号：[项目编号]- 验收日期：[验收日期]二、验收目的本验收表旨在对钢铁模板支撑体系进行全面评估，确保其符合相关规范和标准要求。
三、验收内容1. 钢铁模板支撑体系的设计方案是否符合工程实际需求；2. 钢铁模板支撑体系的材料质量是否符合相关标准；3. 钢铁模板支撑体系的施工过程是否合理、规范；4. 钢铁模板支撑体系的使用效果是否满足预期目标。
四、验收标准1. 设计方案应符合国家建筑设计标准，且满足工程实际需求；2. 使用的钢铁模板材料应符合国家相关标准，具备良好的强度和耐久性；3. 施工过程应按照验收标准要求进行，确保质量和安全；4. 使用效果应满足工程的要求，具备良好的稳定性和承载能力。
五、验收结果通过对钢铁模板支撑体系的全面评估和检查，根据验收标准的要求，得出以下结论：1. 设计方案：[符合/不符合]验收标准，原因是[具体说明]；2. 材料质量：[符合/不符合]验收标准，原因是[具体说明]；3. 施工过程：[符合/不符合]验收标准，原因是[具体说明]；4. 使用效果：[符合/不符合]验收标准，原因是[具体说明]。
六、改进措施1. 针对设计方案不符合验收标准的问题，建议进行[具体改进措施]；2. 针对材料质量不符合验收标准的问题，建议进行[具体改进措施]；3. 针对施工过程不符合验收标准的问题，建议进行[具体改进措施]；4. 针对使用效果不符合验收标准的问题，建议进行[具体改进措施]。
七、总结本次验收结果为钢铁模板支撑体系的合格性评估提供了参考依据，同时也为后续改进工作提供了指导。
在改进措施的指导下，相信该体系能够更好地满足工程需求，并提高工程的质量和安全性。
模板支撑检查验收表
结论：
土建监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日
备注
模板支撑体系安全检查验收表
纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内竖向错开≮500mm，距主节点≯步距的1/3
纵、横向水平杆设置
剪力撑
垂直纵、横向
水平方向
其他（与主体结构联结）
搭设单位自检
结论：
班组负责人：
项目负责人：自检日期：年月日
施工单位检查结论
结论：
项目专职安全员：
项目技术负责人：检查日期：年月日
项目名称
施工单位
搭设部位
支模高度
支模跨度
最大荷载
施工执行规范
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008，《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011。
搭设班组
班组长
专项方案编审程序符合性
安全技术交底情况
钢管扣件螺杆
进场是否Байду номын сангаас收
责任人
材质、规格与方案的符合性
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
检查验收记录（抽取10个点）
责任人
立杆间距
梁底
+50mm
板底
+50mm
步距
+20mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件螺栓力矩
40-65N·M
螺杆伸出钢管顶部≯200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙≯3mm
顶部自由端高度≯500mm
立杆基础
垫木、底座、支托、垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按
模板支撑体系安装验收表
5.9严禁使用板皮替代规定的拉杆。
6.门架支撑体系结构
6.1门架的跨度和间距应按设计规定布置，间距宜小1.2m；支架底部垫木上应设固定底座或可调底座。门架、调节及可调底座，其高度应按其支撑的高度确定。
6.2门架使用的可调支座，调节螺杆伸出长度不得大于150mm。
4.8建筑层高在8-20m时，除应满足本表4.7条规定外，还应在纵横向相邻的两竖向每个剪刀撑中间处设置一道水平剪刀撑。
4.9建筑层高超过20m时，在满足本表4.8条规定基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。
4.10支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构的部位，按水平间距6-9m、竖向间距2-3m与建筑结构设置一个固结点。
3.3多层悬挑结构模板的上下立柱应保持在同一条垂直线上，多层悬挑结构模板的立柱应连续支撑，并不得少于3层。
3.4立柱直接垂直支撑于板底或者梁底模板，不得通过水平杆件和扣件受力。
3.5安装圈梁、阳台、雨篷等模板时，其支撑应独立设置，不得支搭在施工脚手架上。
3.6梁和板的立柱间距必须符合方案要求。
3.7在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托的立柱端部应沿纵横向设置一道水平拉杆。
6.3门架支撑可沿梁轴线垂直和平行布置。当垂直布置时在两门架间的两侧应设置交叉支撑。交叉支撑应与立杆上的锁锁牢，上下门架的组装连接必须设置连接棒及锁臂。
专项检查项目
6.4当门架支撑宽度为4跨及以上或5个间距及以上时，应在周边底层、顶层、中间每5列、5排在每门架立杆跟部设Φ48mm*3.5mm通长水平加固杆，并应采用扣件与门架立杆扣牢。
6.5满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑。剪刀撑杆件的底端应与地面顶紧，夹角宜为45°--60°。
模板支撑体系基础验收表
验收标准：模 板安装平整度
误差不超过 5mm，拼接缝 严密，无明显
缝隙
验收工具：直 尺、塞尺等
验收步骤：先 观察模板表面 平整度，再用 工具进行测量，
并记录数据
填写验收表格并签署意见
验收人员应按照模板支撑体系基础验收表的各项要求，认真填写验收表格， 确保填写内容准确无误。
填写完毕后，验收人员需在验收表格上签署意见，对模板支撑体系基础的 验收结果进行确认。
模板安装平整度 要求：模板安装 应保证表面平整， 无凹凸不平现象， 确保混凝土浇筑 后的外观质量。
模板拼接要求： 模板拼接处应紧 密，无缝隙，防 止混凝土浇筑时
漏浆。
尺寸要求：模板 安装时应严格按 照设计图纸要求 的尺寸进行安装， 确保结构尺寸的 准确性和施工安
全。
验收要求：模板 安装完成后，应 进行验收，检查 模板平整度、拼 接情况和尺寸是 否符合要求，确 保混凝土浇筑前
质量控制记录的保存和归 档
验收程序
现场检查支撑体系的搭设情况
检查支撑体系的材料是否符合设计要求和规范标准。 检查支撑体系的搭设是否符合施工方案和安全技术措施的要求。 检查支撑体系的连接部位是否牢固、稳定，确保整体结构的稳定性。
检查支撑体系的基础是否平整、坚实，防止因基础不牢固导致整体结构发生倾斜或坍塌。
预防安全事故的 发生
保证施工质量和安全
验收目的：确保 模板支撑体系符 合设计要求，提 高施工质量和安 全性能
验收内容：检查 模板支撑体系的 材料、结构、尺 寸、安装等是否 符合规范和设计 要求
验收标准：参照 相关规范和设计 要求，对模板支 撑体系的各项指 标进行评估和检 测
验收人员：由专 业技术人员或具 有相关经验的工 程师组成验收小 组，进行现场验 收并出具验收报 告
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
高大模板支架安全检查表
项目总监：
附表3在建工程施工起重机械安全检查表
工程名称
施工单位
监理单位
起重机械产权单位
检测机构
装拆单位
形象进度
检查内容
检查情况
检查具体情况
从业人员持证情况
从业人员具备相应资格
□是□否
拆装方案制定和实施情况
按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。
□是□否
租赁、装拆、维护保养合同的管理情况
封顶杆设置（离顶板≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
扫地杆设置（离地面≦20cm）
□与规范相符□与规范不符
剪刀撑设置
水平剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
竖向剪刀撑
□与方案相符□与方案不符□未设置
附墙措施
□有抱柱措施□无抱柱措施□梁、板、柱一同浇筑
其他禁止项
□架体与泵管相连□架体与泵管未相连
□架体与其它受力体系相连□架体未与其它受力体系相连
专业承包单位是否结合建筑起重机械使用说明书的相关要求和施工现场周边作业环境，由专业技术人员负责编制建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸的专项施工方案，方案是否经本单位技术负责人审批，审批手续是否齐全，并按规定组织专家对专项施工方案进行论证
□是□否
每次建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸作业前，施工总承包、监理单位是否依据安装（或顶升、拆卸）合同，认真审查专业承包单位资质以及特种作业人员的劳动合同、社保证明、特种作业资格证等相关资料，并参与对施工作业人员的技术交底
验收
□人员签字齐全□人员签字不齐全
检查结论
□通过□整改□停止使用，需重新加固
整改或停止使用范围如下：
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
超危工程安全验收表
塔吊附墙安全验收记录表工程名称施工单位项目经理搭设高度m序号项目验收要求验收结果1附着锚固之前检查项目是否编制针对性的附墙专项方案。
附墙钢筋、预埋件验收。
附墙件出厂合格或检测合格。
安装单位资质、安装人员持证情况、交底情况审查。
第一道锚固一下高度不得大于说明书中规定。
猫骨之间距离符合要求。
建筑物上附着点布置和强度是否符合要求。
2附着锚固之后检查项锚固框架安装位置是否符合规定要求。
塔身与锚固框架是否锚固牢靠。
框架、板墙等各处螺栓。
销轴是否齐全正确可靠。
垫铁。
楔块等零部件齐全可靠。
最高附墙点以上塔身轴线对支撑面垂直度不大于千分之4最高附墙点以下塔身对支撑面垂直度不大于相应高度千分之2验收意见监理单位验收人员：年月日施工总承包单位验收人员：年月日搭设班组（分包单位）验收人员：年月日注：1．塔吊附墙由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
2．塔吊附墙工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
附着式升降脚手架安全验收记录表工程名称施工单位项目经理搭设高度m序号项目验收要求验收结果1技术资料应是建设部或省级建设行政主管部门组织鉴定并发放生产和使用产品。
搭设单位及作业人员具有相应资质。
按企业技术负责人及总监理工程师审批的专项安全施工组织设计及方案施工，架体高度不应大于5倍楼层高。
具有各种安全技术交底。
按规范验收、检测检验、使用、保养。
2架体稳定架体支撑跨度直线布置不应大于8m，折现布置不应大于5m。
架体全高与支撑跨度乘积不大于110m2。
采用定型主框架，相邻两主框架之间应是定型支撑框架，主框架与支撑框架连接须通过焊接或者螺栓连接。
钢挑架符合要求，钢挑架与预埋件连接密实。
采用穿墙螺栓将附着支撑结构与每个楼层锚固。
螺栓连接牢固3架体防护脚手架材质和铺设符合要求，架体外侧应用密目是安全封闭。
架体底层脚手板必须铺设密实且用安全网底。
4安全装置升降装置应符合设计要求。
升降时每个架体竖向主框架的附着支撑装置不少于2个以上并且具有运动有效的同步升降装置和措施。
(word完整版)高支模验收表
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板支撑体系安全检查验收表版.pdf
以确保支模架的安全性。④、根据建质【 2009】87 号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过 8m，或跨度超过 18m，施工总荷载大
于 15kN/m2，或集中线荷载大于 20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
项目名称： 新桥村村民安置房 3#栋及总体消防工程
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于 10%。现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织
检查验收→施工项目部、监理部联合验收。②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验
收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，
4
地基基础
坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑 动。
5
杆件搭设
扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范
6
尺寸数据
立杆垂直度： 20-80 米± 10 厘米； 杆件间距：± 2 厘米等。
高度 50 米以下：三步三跨，每根连墙件覆盖＜ 40
7
连墙件
平方米；高度 50 米上：二步三跨，每根连墙件覆
盖＜ 27 平方米。
进场是否验收 材质、规格与方案的符合性
安全技术交底情况 验收合格 符合方案要求
已交底 责任人 责任人
检查内容
立杆 间距
梁底 板底
允许偏差 +50mm +50mm
方案要求 1200× 1200 mm
60× 1000 mm 1200× 1200 mm
检查验收记录
责任人
步距
模板支撑体系验收表
扣式钢管模板支撑体系验收表扣式钢管模板支撑体系验收表编号浙江宝业建设集团有限公工程名称蓝光观岭滨江水岸一期一标段总包单位司分包单位/项目负责人毛挺锋验收部位验收高度验收时间施工执行标建筑施工扣件式脚手架安全技术规范JGJ 166---2016准及编号建筑施工模板安全技术规范JGJ 162---2016序号检查项目检查内容与要求检点记录验收结果模板支撑体系方案必须完整，有设计计施工方案算 , 审批手续必须齐全，最不利位置立杆、横杆、斜杆强度验算、基础强度验算，绘制架体结构计算图。
上下步间距一符合设计和规范要求。
搭设前必须对人员进行安全技术交底。
基础经验收合格，平整坚实与方案一致，立杆底部有底座或垫板符合方案要求并二立杆基础应准确放线定位。
基础是否有不均匀沉降、立杆底座与基础面的接触有无松动或悬空现象。
纵向剪刀撑按每腹板下及周边各设一三剪刀撑道，横向剪刀撑按每隔 4.8米设置一道，水平剪刀撑按上、中、下各设一道。
步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求、保证架体几何不变性的斜杆、十字撑等设置是否完善。
立杆四杆件连接上扣件是否可靠锁紧、立杆连接销是否安装、斜杆扣接点是否符合规范要求、扣件螺栓拧紧程度符合规范要求。
扣件五材质架体安六全防护其他增加的七验收项目验收结论支架总体稳定，构造措施按规范执行。
采用钢管扣件式搭接，有出厂质量合格证、产品性能检验报告、构配件有使用前的复验合格记录。
使用的钢管管壁厚度、焊接质量、外观质量符合规范要求，可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符合规范要求。
满堂架高度超过 5 米时，作业层下的水平安全网应按《安全技术规范》规定设置，架体必须有脚手板搭设的操作平台。
项目 ( 生产) 经理：技术负责：验施工栋号长：收人质量员 :员安全员：签名分包单位负责人：/分包单位安全负责人： / 搭设班组负责人：监理单位意见：监理工程师：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
模板支撑监测情况及搭设验收表
工程名称
检查项目
允许偏差顾 预警值mm
检査工具
验收部位
监测情况
3m<L≤4m 立杆钢管弯 曲
4m<L≤6.5m
≤12 ≤20
8mm 12mm
经纬仪、水准仪 经纬仪、水准仪
水平杆、斜杆 钢管弯曲
L≤6.5m
≤30
25mm
经纬仪、水准仪
立杆垂直度全高绝对偏差≤源自022mm经纬仪、水准仪
立杆支撑体系高度H=4.5内
相对值≤ H/400F1.3
0. 75×H/40 0=8.4
经纬仪、水准仪
支撑沉降
监测结果：
≤１０ mm
5 mm
经纬仪、水准仪
技术负责人（签名）：
时 间：
施工单位：
监理单位：
建设单位：
监测结果
检测人（签名）： 项目经理（签名）： 年 月 日
旁站监理人员（签名）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日
现场负责人（签名）： 年 月 日
高大模板支架安全要点检查表
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表A.1高大模板支架安全要点检查表
注00001: 高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m，或结构跨度18m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。
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表A.2高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日
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表A.3扣件拧紧抽样检查表
检查日期年月日
注1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N·m～65N·m。
2：“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。
3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。
4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。
5：截面高度≥1.2m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
表A.4。
铝合金模板支撑体系验收表
材质
支撑体系的材质应符合有关要求；
3
独立
支撑
独立支撑地基应坚实平整
可调独立支撑的地基应坚实平整，可调独立支撑的间距应符合施工方案要求，且不宜大于1350mm
上下层应对齐中心受力
早拆模板板底早拆支撑间距不宜大于1350mm×1350mm，支撑头模板不应小于100mm×200mm；梁底早拆支撑纵向间距不宜大于1350mm，可调独立钢支撑承载力及数量应满足规范及方案要求
独立柱、墙体、窗洞口、空调板、楼梯、门过梁、窗户企口、厨房及卫生间反坎、顶板后浇带、布料机位置、传料口、滴水线等模板对拉螺杆、支撑等设置应符合规范及方案要求
4
配件
销钉、销片应紧固牢靠，间距符合要求
续表AQ-C5-5
相连的两块墙体模板、顶板销钉间距不应大于300mm，梁模板销钉间距应不大于150mm
对拉螺杆、对拉片、卡具间距符合要求，无漏装
背楞数量、规格、间距应符合要求；背楞宜采用整根配置，必要搭接时，接头应错位配置，第一道背楞距离楼面标高不宜大于250mm；楼板斜撑安装间距不宜大于2000mm，距墙两头不宜大于500mm，斜撑与楼板采用钢钉或预埋件固定时，应避开水电线管区域
预埋件、孔洞数量和规格应符合要求，加固可靠
5
其他
验收结论：
年 月 日
验收
人签
监理单位意见：
总监理工程师/专业监理工程师：
年 月 日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
铝合金模板支撑体系验收表
AQ-C5-5
编号
工程名称
施工单位
搭设单位
搭设单位负责人
验收部位
搭设高度
序号
验收
项目
验收内容
模板工程安全检查
纵横向支撑
立柱间距
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
7
运输道路
宽度
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
技术负责人：
年月日
模板工程安全检查验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
7
运输道路
宽度
走道垫板
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
技术负责人：
年月日
模板工程安全检查验收表
工程名称
平顶山恒宇东城国际5#楼
架体名称
搭设高度
验收日期
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
02模板支撑体系工程检查表
2.5 材料配置情况
3 方案执行情况检查
3.1 基地承载力是情况
3.2 基础硬化情况
3.3 基础排水情况
3.4 横、纵间距及布局情况
检查时间
3.5 扫地杆情况 3.6 水平剪刀撑情况 3.7 斜撑情况 3.8 抱箍情况 3.9 高低差处连接情况 3.1 底托、顶托情况 3.11 节点连接情况 3.12 分配梁居中受力情况 3.13 顶托与分配梁连接情况 3.14 分配梁间距情况 3.15 模板拉杆大小情况 3.16 模板拉杆间距 3.17 模板拉杆双螺母情况 3.18 模板背带加固情况 3.19 模板结构尺寸情况 3.20 支架体系验收情况 4 监控及监测情况
工程项 目
序号
模板支撑体系工程施工过程检查表
分部分项工程及部位
检查分类及内容
现场执行情况
1 施工前准备条件
1.1 专项方案编制完成情况
1.2 专项方案编制审批，论证情况
1.3 全员交底情况
2 进场材料及设备检查
2.1 进场材料材质、厚度等是否符合规范及方案要求
2.3 进场材料验收情况
2.4 进场材料检测情况
4.1 支架预压情况 4.1 支架预压数据监测情况 4.2 模板标高调整情况 5 防护及通道 5.1 临边防护设置情况 5.2 人行上下通道设置情况 验收检查意见：
项目技术 负责人：
技术主 管：
专职安全 员：
现场副经理： 监
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搭设班组负责人：
3
材质
扣件质量扣件抗滑移系数为0.8, 单扣
件抗滑移承载力不小于6.4KN、双扣
件不小于9.6KN
按方 钢管质量外径48mm 壁厚不小
于2.75mm
案选 木方质量尺寸不小于40×90mm木方
择材料 顶托质量承载力不小于30KN，直径不小于32mm
对拉螺栓质量[N] = 12.9kN
验收意见
按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：
施工单位技术负责人：，安全负责人：，建造师（或项目经理）：。
建设单位现场负责人：。
总监理工程师：；专业监理工程师：。
注：1．模板工程由施工单位、搭设单位和监理（建设）单位相关人员进行验收。
立杆纵距：
立杆步距：
扫地杆：
垂直剪刀撑：
水平剪刀撑：
扭力：
5
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
6
作业环境
有可靠立足点，2m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
7
其他要求
方案要求：详见《高大支模专项施工方案》
扣件：
钢管：
木方：顶托：对拉螺栓： Nhomakorabea4
架体稳定
基础情况C30砼底板
方案 立杆横距≤770mm
要求 立杆纵距≤770mm
相关 横杆步距≤1800mm
参数 扫地杆立杆底脚距地200mm高设置
双向扫地杆
垂直剪刀撑纵横向≤6m设置
水平剪刀撑≤6m连续设置
扭力控制在40N·m～65 N·m之间
基础情况：
立杆横距：
高大模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
施工单位
项目
经理
部位
搭设高度
序号
项目
验 收 要 求
验收结果
1
施工方案
管理程序
高大模板施工方案应经过专家组论证；有二次修改方案，专家意见表、签到单、报审手续等齐全，能正确指导施工。
一次报审方案：
二次报审方案：
专家意见表：
论证签到表：
工前交底：
2
搭设班
组名称
资质证书