城镇职工基本医疗保险待遇支出
城镇职工基本医疗保险待遇支出
城镇职工基本医疗保险待遇支出城镇职工基本医疗保险待遇支出一、前言城镇职工基本医疗保险待遇支出是指根据相关法律法规和政策规定，由城镇职工基本医疗保险制度向参保职工提供的医疗保险待遇支出。
本文档旨在详细介绍城镇职工基本医疗保险待遇支出的相关内容。
二、基本医疗保险待遇的范围和标准1.医疗保险待遇范围1.1 门诊医疗服务1.2 住院医疗服务1.3 药品费用1.4 中药和西药费用1.5 检查和化验费用1.6 医用耗材费用1.7 手术费用1.8 康复治疗费用1.9 临终医疗费用1.10 其他医疗服务费用2.基本医疗保险待遇标准2.1 门诊医疗服务待遇标准2.2 住院医疗服务待遇标准2.3 药品费用待遇标准2.4 中药和西药费用待遇标准2.5 检查和化验费用待遇标准2.6 医用耗材费用待遇标准2.7 手术费用待遇标准2.8 康复治疗费用待遇标准2.9 临终医疗费用待遇标准2.10 其他医疗服务费用待遇标准三、基本医疗保险待遇支出管理办法1.基本医疗保险待遇支付方式1.1 线上支付方式1.2 线下支付方式2.基本医疗保险待遇支出管理流程2.1 保险待遇支付准备阶段2.2 保险待遇支付申请阶段2.3 保险待遇支付审批阶段2.4 保险待遇支付执行阶段2.5 保险待遇支付监督管理阶段四、基本医疗保险待遇支出的监督检查与评估1.基本医疗保险待遇支出监督检查的内容2.基本医疗保险待遇支出评估的指标和方法3.基本医疗保险待遇支出监督检查与评估的组织机构和职责附件：1.城镇职工基本医疗保险待遇支付申请表格2.城镇职工基本医疗保险待遇支付审批流程图法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险制度：指国家对城镇职工实施的基本医疗保险制度。
2.参保职工：指在城镇职工基本医疗保险制度下，按规定缴纳保险费的城镇职工。
3.门诊医疗服务：指在医疗机构门诊部门提供的医疗服务。
4.住院医疗服务：指在医疗机构住院部门提供的医疗服务。
5.药品费用：指在医疗过程中使用的药品的费用。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
中华人民共与国城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗合理利用医疗资源.根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员：（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员：（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疔帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行届地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按木单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额.由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
职工基本医疗保险待遇享受须知
二、湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗待遇须知1、什么是住院自负段？是指职工住院医疗费用到一定额度时，医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。
具体标准：当年首次住院一级及以下医院500元、二级医院700元、三级医院900元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。
（两次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用自负段，不足部分须补齐）。
2、我市基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？年度内基本医疗最高支付限额为9万元。
年度内大病医疗互助累计最高支付限额为25万元。
3、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？大病医疗互助是政府组织实施，为解决参加职工医疗保险职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。
我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上部分至25万元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付。
4、参保人员怎样办理住院手续？我市本地医疗保险费用结算实行实时结算，参保人员住院凭医保ＩＣ卡、病历本及身份证并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到定点医院办理住院手续。
出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保经办机构与定点医院按规定结算。
目前，除市区内定点医疗机构外，我们已与湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、湘乡市人民医院、23冶职工医院湘乡分院、湘乡市第三人民医院、韶山医院实行了联网结算。
5、参保人员住院医疗费用是怎样结算的？参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。
按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分”—“自负段”—“统筹段”—“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院和特殊病种发生的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。
职工医保基金收支情况汇报
职工医保基金收支情况汇报尊敬的领导：
根据要求，我对职工医保基金的收支情况进行了汇报。
截止目前，我单位的职工医保基金收支情况如下：
一、基金收入情况
1. 单位缴纳：根据国家规定，我单位按照职工工资总额的比例缴纳职工医保基金，今年单位缴纳总额为XXX万元。
2. 个人缴纳：职工个人按照规定比例缴纳医保基金，今年个人缴纳总额为XXX万元。
3. 政府补贴：根据相关政策，政府对职工医保基金进行一定比例的补贴，今年政府补贴总额为XXX万元。
二、基金支出情况
1. 医疗费用支出：今年，我单位共发生XXX万元的医疗费用支
出，其中包括门诊费用、住院费用、药品费用等。
2. 医保待遇支出：根据职工医保政策，我单位发放了XXX万元
的医保待遇支出，主要包括基本医疗保险、大病保险、生育保险等。
3. 管理费用支出：为了保障医保基金的正常运转，我单位还需
支付一定的管理费用，今年管理费用支出为XXX万元。
三、基金结余情况
经过计算，今年职工医保基金的结余为XXX万元。
综上所述，我单位职工医保基金的收支情况基本平稳，结余较
为充裕。
但也需要注意，随着医疗费用的不断上涨，职工医保基金
的收支情况仍需密切关注，及时调整政策，保障职工的基本医疗需求。
希望领导对本次汇报情况进行审阅，并提出宝贵意见，谢谢！。
医保结算管理制度
医保结算管理制度（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗工伤生育保险待遇支付经办指南
起付标准
报销比例
最高支付限额
在职
退休
老工人
退休 劳模
统筹 基金
住院（含急诊留观7日内）
一级 医院
800元
二次及以上270元
85%
90%
95%
95%
15万元
二级 医院
1100元
二次及以上350元
三级 医院
1700元
二次及以上500元
门诊特殊病
1300元/年（同时发生住院或两种以上特殊病，按就高原则合并起付线）
异地就医登记
异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。 本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。 退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。
职工有下列情形之一的，视同工伤：
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
劳动能力鉴定
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
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被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇： 一次性伤残补助金 一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资； 按月支付伤残津贴 一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额； 工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
城镇职工基本医疗保险运行情况报告
38CHINA HEALTH INSURANCE〉〉城镇职工基本医疗保险文/许继平 黄世鸿 孙晓东西藏城镇职工基本医疗保险自2001年底正式启动实施，随着医疗保险制度改革的不断深化，西藏城镇职工基本医疗保险体系进一步健全完善，保障了参保职工的基本医疗权益。
一、基本情况截至2008年10月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数200252人(其中在职141228人、退休59024人)；基本医疗保险费累计收入158625万元；基金支出累计104739万元(其中基本医疗保险待遇支出40363万元、划转个人账户64376万元)。
(一)基本医疗保险参保情况1.参加医保人数增长情况。
2002~2008年，参保人数年平均增长率为27.34%。
全区城镇职工基本医疗保险参保率85%。
2.参保人员的单位结构。
由于我区特殊区情，参保人员主要以国有经济单位为主，机关事业单位所占比重达到77%。
3.参保人员的结构。
全区参保缴费人员占参保总人数的70.5%，退休人员所占比例为29.5%。
其中区本级退休人员占比例最高为40.3%，阿里地区最低为18.7%。
各地参保退休人员一旦实现跨省安置，则交由区本级管理，导致区本级所管理的参保退休人员所占比例较高，目前我区已经实现跨省安置退休人员达8624人。
而阿里由于海拔较高、生活条件艰苦，多数职工退休后要求进行跨省安置，因此管理的参保退休人员比例较低。
(二)基本医疗保险基金运行情况1.征收情况全区城镇职工基本医疗保险费累计征收158625万元。
全区城镇职工基本医疗保险费收入呈逐年递增趋势，年平均增长率为39.29%。
全区基本医疗保险征收率保持在较高水平，年平均为93%。
人均缴费基数逐年增长，机关事业单位人均缴费基数高于企业。
2002~2008年，人均年缴费基数年平均增长15.56%。
2008年，机关事业单位人均缴费基数高出企业1002元。
2.支出情况全区城镇职工基本医疗保险基金累计支出104739万元。
城镇职工基本医疗保险基金可持续性评估
1.推进信息化建设，实现医保基金管理的精细化、智能化。
2.加强对医保基金管理人员的培训，提高管理水平和能力。
十二、预期效果
（一）基金可持续性增强
1.通过政策实施和调整，实现医保基金收入稳定、支出合理。
2.优化参保人员结构，缓解老龄化对医保基金的影响。
（二）医疗服务质量提升
1.促使医疗机构提高服务质量，满足参保人员的医疗需求。
四、政策建议
（一）完善医保基金征缴机制，提高征缴收入占比。
（二）优化医保基金支出结构，控制不合理医疗费用增长。
（三）加强医疗服务体系建设，提高医疗服务质量和效率。
（四）调整参保人员结构，促进人口老龄化背景下医保基金的平衡发展。
（五）加大医保基金监管力度，确保基金安全运行。
五、总结
不要说其他无关的话，大部分用中文，文章里不可以出现网址链接。
3.加强健康教育，提高参保人员的健康素养，降低医疗服务需求。
八、监测与评估
（一）建立医保基金运行监测体系
1.完善数据收集、整理、分析机制。
2.定期发布医保基金运行报告，提高透明度。
（二）开展定期评估
1.每年对医保基金的可持续性进行评估，及时发现潜在风险。
2.根据评估结果，调整优化医保政策，确保基金稳健运行。
2.提高医疗服务效率，缩短患者等待时间。
（三）参保人员满意度提高
1.通过优化医保政策，提高参保人员的医疗保障水平。
2.增强参保人员对医保制度的信任，提升社会满意度。
十三、后续工作计划
（一）定期跟踪评估
1.建立定期跟踪评估机制，监测医保基金运行情况。
2.及时发现和解决医保基金管理中存在的问题。
（二）动态调整政策
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
城镇职工基本医疗保险办法
医保医师管理
医保医师资格认定
制定医保医师资格认定标准，包 括医师职称、临床经验、医德医 风等方面，确保参保人员能够得
到专业的医疗服务。
签订服务协议
医保经办机构与医保医师签订服 务协议，明确医师的诊疗范围、 服务质量等要求，规范医师的医
疗服务行为。
监督与考核
建立医保医师监督考核机制，对 医师的诊疗行为、服务质量等方 面进行考核，确保医师提供优质
基金管理与风险控
05
制
基金筹集与使用
基金来源
城镇职工基本医疗保险基金主要由用人单位和职工个人缴费构成 ，政府给予适当补助。
缴费比例
用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费，职工个人 按照本人工资的一定比例缴纳医疗保险费。
基金使用
医疗保险基金主要用于支付参保职工的医疗费用，包括门诊、住院 、药品、检查等费用。
数据采集
通过医保信息系统实时采集参保人员的就医、购药等数据。
数据整理
对采集的数据进行清洗、整合和标准化处理，形成可供分析的数 据集。
数据分析
运用统计学、大数据等技术手段，对医保数据进行深入分析，为 政策制定和决策提供支持。
信息公开与共享机制
信息公开
建立医保信息公开制度，定期向社会公布医保基金收支、参保人 员权益等相关信息。
医保待遇与支付范
03Байду номын сангаас
围
医保待遇类型
门诊待遇
包括普通门诊、急诊和特殊病种 门诊等。
住院待遇
包括基本医疗、大病保险和医疗救 助等。
生育保险待遇
保障女职工生育期间的医疗费用和 生育津贴。
医疗费用支付范围
01
02
03
城镇职工基本医疗保险待遇支出
城镇职工基本医疗保险待遇支出1.基本信息
1.1 基本医疗保险制度简介
1.2 城镇职工基本医疗保险待遇支出概述
2.待遇支出标准与补充
2.1 基本医疗保险待遇支出标准
2.1.1 住院费用报销标准
2.1.2 门诊费用报销标准
2.1.3 特殊疾病补助标准
2.2 职工个人负担及报销比例
2.2.1 基本医疗保险个人缴费比例
2.2.2 待遇报销比例与封顶线
2.3 补充保险及自费部分支付规定
2.3.1 补充医疗保险种类与待遇范围
2.3.2 自费药品及服务支付规定
3.待遇申报与报销流程
3.1 待遇申报材料及要求
3.1.1 住院费用申报材料
3.1.2 门诊费用申报材料
3.2 报销流程及时限要求
3.2.1 待遇报销申请流程
3.2.2 报销时限及规定
4.待遇支出管理与监督
4.1 支出管理机构及职责
4.2 支出监督制度与措施
4.2.1 内部监督机制
4.2.2 外部监督措施
5.附件
5.1 相关表格与申请表
5.2 支出标准明细表
6.法律名词及注释
6.1 基本医疗保险制度法律名词及注释
6.2 城镇职工基本医疗保险相关法律名词及注释
附件：
1.申请报销表格
2.报销明细表
3.相关法律法规附件
法律名词及注释：
1.基本医疗保险制度 - 指国家设立的、面向城镇职工的基本医疗保险制度，主要用于报销职工的医疗费用。
2.城镇职工基本医疗保险 - 基本医疗保险制度的一种形式，为城镇职工提供医疗保障和报销服务。
3.待遇支出 - 指基本医疗保险制度下针对城镇职工医疗费用的支付和报销。
城镇职工基本医疗保险政策
城镇职工基本医疗保险政策城镇职工基本医疗保险政策第一章保险制度概述1·1 城镇职工基本医疗保险的定义及目的城镇职工基本医疗保险是指由设立的保险制度，为城镇职工提供基本医疗保障，保障其在生病或受伤时能够获得医疗服务，减轻家庭经济负担，提高健康水平。
1·2 参保范围和对象1·2·1 参保范围：所有在城镇就业的职工，包括企事业单位员工、机关事业单位工作人员、城乡居民就业人员等。
1·2·2 参保对象：已与雇主建立劳动关系的城镇职工。
第二章参保流程及费用2·1 参保流程2·1·1 个人参保流程：职工需向所在单位提交相关材料，单位将材料报送给有关部门办理参保手续。
2·1·2 单位参保流程：单位需向当地社会保险机构报送职工基本信息并缴纳相应费用，办理参保手续。
2·2 参保费用2·2·1 职工个人缴费：职工应按规定的比例缴纳个人医疗保险费，费用扣除后由单位代扣代缴。
2·2·2 单位缴费：单位需要按照规定缴纳医疗保险费用。
第三章医疗保险待遇3·1 包括的医疗保险项目3·1·1 住院治疗：包括住院费、手术费、药品费、检查费等。
3·1·2 门诊治疗：包括挂号费、药品费、检查费等。
3·1·3 门特病诊疗：包括门特病治疗费用。
3·1·4 生育保险：包括分娩费、产前检查费、产后护理费等。
3·2 医疗保险待遇的报销比例3·2·1 住院治疗：根据医疗费用报销比例，不同费用项目有不同的报销比例。
3·2·2 门诊治疗：根据医疗费用报销比例，不同费用项目有不同的报销比例。
3·2·3 门特病诊疗：根据医疗费用报销比例，不同费用项目有不同的报销比例。
医保起付标准
医保起付标准医保起付标准是指在享受医保待遇时，个人需要先自行承担一定金额的医疗费用，超过这个金额后才能享受医保报销。
医保起付标准的设定对于参保人员来说具有重要意义，它直接关系到个人医疗费用的负担程度。
因此，了解医保起付标准的相关政策和规定，对于广大参保人员来说至关重要。
目前，我国的医保起付标准分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种。
根据国家相关政策规定，城镇职工基本医疗保险的起付线为每人每年500元，超过这个金额后即可享受医保报销。
而城乡居民基本医疗保险的起付线为每人每年300元。
这意味着，参保人员在享受医保待遇时，需要先支付个人承担部分的医疗费用，超过起付线后才能享受医保报销。
医保起付标准的设定是为了合理控制医保基金的支出，同时也能够缓解参保人员的医疗费用负担。
通过设定起付标准，可以引导参保人员理性就医，减少不必要的医疗支出，保障医保基金的可持续发展。
同时，对于一些患有轻微疾病或小额医疗费用的患者来说，可以通过自行承担一部分费用，减轻医保基金的压力，使得更多的人能够享受到医保待遇。
在实际操作中，医保起付标准的设定也需要考虑到参保人员的实际情况。
一方面，需要根据不同地区的经济水平和医疗费用水平进行合理调整，以确保起付标准对参保人员来说既能够起到控制医疗支出的作用，又不至于给参保人员造成过大的经济负担。
另一方面，也需要根据医疗费用的实际变化情况，适时对起付标准进行动态调整，以保证其与实际情况相适应。
总的来说，医保起付标准的设定对于参保人员来说具有重要意义。
它不仅能够合理控制医保基金的支出，保障医保基金的可持续发展，也能够缓解参保人员的医疗费用负担，使更多的人能够享受到医保待遇。
因此，我们应该加强对医保政策的了解，做好个人的医保知识普及，以更好地享受医保待遇，推动医保制度的健康发展。
城镇职工基本医疗保险政策
2、困难单位参加住院医疗费统筹（不建立个人帐 户），按本单位职工工资总额4.5％比例缴纳基本医 疗保险费，工资总额低于统筹地区上年度社会年均 工资60％，以统筹地区上年度社会平均工资60%作 为缴费基数。
3、滞纳金：参保单位逾期未缴纳基本医疗保险费， 除补缴欠缴数额外，应按日加收欠缴金额的2‰滞纳 金。对欠费单位发生的住院医疗费，从欠费次月1日 起停止支付。停止支付期间的医疗费暂由本人垫付， 待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本 医疗保险费。
用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按 下列比例按月划入：在职职工以本人缴费工资为 基数，按年龄段按比例划入：45周岁以下（含45 周岁）按3%（含个人缴费部分）划入；45周岁以 上按3.5%（含个人缴费部分）划入；退休人员按 本人退休金总额的4%划入。个人医疗账户的本金 和利息归参保个人所有，可以结转使用和继承。
（二）参保范围
营口经济技术开发区行政区域内的以下用人单位 及其人员： 1、国家机关及其工作人员、事业单位及其职工； 2、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇 私营企业和其他城镇企业及其职工； 3、社会团体、民办非企业单位及其职工； 4、中、省市直及外地驻区各级机关、企事业单位及 其职工； 5、依法参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规 定的退休人员。
（4）转外就医报销
① 经批准转往外地医疗机构住院的参保职工,转院 后异地发生的医疗费用先由个人垫付。患者出 院后一个月内必须持住院医疗费明细单,住院疾 病诊断书,住院病历和医嘱复印件、IC卡复印件、 医疗保险证复印件及有效报销单据,到医保中心 申报审核。
② 恶性肿瘤放、化疗属于一个治疗周期的只需在 第一转院时办理转院审批，余下疗程只需到医 保监督科备案。只收一次统筹基金起付标准。
职工基本医疗保险待遇有哪些
职⼯基本医疗保险待遇有哪些1、起付标准⾦以上⾄统筹基⾦最⾼⽀付限额4万元以内的费⽤。
2、⼤额医疗基⾦报销标准：起过医疗基⾦最⾼⽀付限额4万元以上的费⽤，扣除全⾃费、⼄类⾃付后，由⼤额医疗基⾦⽀付92%，个⼈⾃付8%。
全年最⾼限额25万元。
3、⼄类⾃费是指按照规定的⼄类药品、诊疗项⽬。
对每个职⼯⽽⾔，在参加了⼯作之后，⽤⼈单位就要为其购买相应的保险，其中就包括了基本。
这个保险是由职⼯个⼈与所在单位共同缴费的，之后符合条件的才能享受相应的待遇。
那么⼤家知道这个医疗保险待遇有哪些吗?以下是⼩编具体介绍。
⼀、职⼯基本医疗保险待遇有哪些⽤⼈单位和(或)职⼯按规定参加职⼯基本医疗保险，即可按规定享受职⼯基本医疗保险待遇。
基本医疗保险实⾏定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。
参保⼈员可选择若⼲定点医疗机构就医、购药，也可持处⽅在若⼲定点药店购药。
参保⼈员发⽣符合基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的，按规定从职⼯基本医疗保险基⾦中⽀付。
职⼯基本医疗保险基⾦由统筹基⾦和个⼈账户构成。
统筹基⾦有起付标准和最⾼⽀付限额，起付标准原则上在当地职⼯年平均的10%左右，最⾼⽀付限额原则上在当地职⼯年平均⼯资的6倍左右。
起付标准以下的医疗费⽤，从个⼈账户中⽀付或由个⼈⾃付。
起付标准以上、最⾼⽀付限额以下的医疗费⽤，主要从统筹基⾦中⽀付，个⼈也要负担⼀定⽐例。
超过最⾼⽀付限额的医疗费⽤，可以通过职⼯⼤额医疗费⽤补助、商业医疗保险等途径解决。
⼆、哪些单位和⼈可参加职⼯基本?所有⽤⼈单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位及其职⼯，应当参加职⼯基本医疗保险。
⽆雇⼯的个体⼯商户、未在⽤⼈单位参加职⼯基本医疗保险的⾮全⽇制从业⼈员以及其他灵活就业⼈员可以参加职⼯基本医疗保险。
三、职⼯基本医保如何缴费?职⼯基本医疗保险费由⽤⼈单位和职⼯共同缴纳。
城镇职工基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险在我们的日常生活中，城镇职工基本医疗保险是一项至关重要的保障制度。
它为广大城镇职工在面临疾病风险时提供了经济上的支持和帮助，让大家能够更有底气地去应对健康问题。
那么，什么是城镇职工基本医疗保险呢？简单来说，这是一种由用人单位和职工共同缴纳费用，旨在为城镇职工提供医疗保障的社会保险制度。
当职工生病或受伤需要就医时，符合规定的医疗费用可以通过这个保险得到一定程度的报销。
城镇职工基本医疗保险的覆盖范围很广泛。
通常包括了各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等及其职工。
也就是说，只要你是在城镇工作，有正式的工作单位，很大概率就能够享受到这项保险的保障。
对于职工来说，参加城镇职工基本医疗保险有很多好处。
首先，它能够减轻医疗费用的负担。
大家都知道，现在看病可不便宜，尤其是遇到一些重大疾病，医疗费用可能会让一个家庭陷入困境。
而有了医保，一部分费用可以由医保基金支付，自己只需要承担一部分，这在很大程度上缓解了经济压力。
其次，医保还能够让职工享受到更优质的医疗服务。
因为有了医保的支持，职工在就医时可以选择更多的医疗机构和医疗项目，不必因为费用问题而局限于一些条件较差的医疗资源。
此外，医保还为职工提供了一种心理上的安全感，让大家在工作和生活中更加安心。
在缴费方面，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位会按照职工工资总额的一定比例缴纳，职工则按照本人工资的一定比例缴纳。
具体的缴费比例会根据不同地区的政策有所差异。
一般来说，用人单位的缴费比例会高于职工个人的缴费比例。
这些缴纳的费用会形成医保基金，用于支付职工的医疗费用。
说到报销，这也是大家比较关心的问题。
城镇职工基本医疗保险的报销范围包括了门诊费用、住院费用、药品费用、诊疗项目费用等。
不过，并不是所有的医疗费用都能报销，而是需要符合医保目录的规定。
医保目录会对药品、诊疗项目等进行分类，规定哪些可以报销，哪些需要自费。
一般来说，基本的医疗服务和常用药品都在报销范围内。
劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知-劳社部函[2000]4号
![劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知-劳社部函[2000]4号](https://img.taocdn.com/s3/m/22906fdf88eb172ded630b1c59eef8c75fbf9582.png)
劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中华人民共和国劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知（劳社部函〔２０００〕４号）各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。
现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。
省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。
省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。
二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。
三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。
我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。
各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。
四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。
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、长期异地.
已办理长期异地居住就医手续，在异 地定点医院发生的住院医疗费用 。
、异地急诊.
参保职工在本市非定点医院及外地 （不含境外）因公外出、探亲、旅游期 间，急诊抢救发生的住院医疗费用。
、欠费补费.
因欠缴医疗保险费造成待遇封锁，期 间发生的住院及特殊疾病门诊医疗费用 ，补费后恢复其医疗待遇的。
、恶性肿瘤放疗、化疗、免疫治疗.
我市参保职工被诊断为恶性肿瘤，需要在门诊进行 放射治疗、化学治疗、免疫治疗的，可以申请办理 特殊疾病门诊恶性肿瘤治疗。
重要提示：特殊疾病门诊恶性肿瘤首次办理和续批业 务将于五月一日后调整至定点医院医保办办理。
特殊疾病门诊恶性肿瘤支付比例
治疗项目
统筹基金支付
放疗
恶性 肿瘤 门诊 治疗 项目
②异地暂住证明或异地本人房屋产权证或 异地户口的原件及复印件；
③社会保障卡原件及复印件到市医疗保险 管理中心办理异地就医手续；
④申请人在异地选定医院发生的医疗费用
、异地联网医院.
北京： 北京大学国际医院、首都医科大学附属世纪坛医院 广州： 广州市白云区人民医院 大连： 中国人民解放军第二一〇医院、大连先德综合门诊部 三亚： 海南省农垦三亚医院、三亚市人民医院、三亚市中医院 威海： 威海金海湾医院 烟台： 烟台业达医院、齐鲁医院南山分院（龙口）
②参保职工一个自然年度内第二次住院起 付标准降低，多次住院的执行第二次住 院起付标准。
③精神疾病患者在专科医疗机构住院，不
城镇职工住院医疗保险支付标准及比例.
人员 类别
在职
退体
医院 等级
三级 二级 一级 社区 三级 二级 一级 社区
住院起付标准（元）
第一次
第二次
及以上
起付线—万元
统筹
个人
支付
负担
、住院费用报销计算方法. 第一步：医疗费总额元全额自费部分
病种及补贴标准
序号
申报病种
高血压病合并症 脑血管意外（外伤性脑出血除外）
冠心病（心功能不全级以上） 糖尿病合并症 肝硬化失代偿期
血液（腹膜）透析门诊治疗 肝、肾移植术后抗排异治疗
非重型再生障碍性贫血 肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸
衰竭） 风湿性心脏病（心功能不全级以上）
肝豆状核变性 系统性红斑狼疮 精神分裂症（慢性期）
③患者带社会保障卡（或医保卡）和《特殊疾 病门诊治疗证》到选定的医院进行门诊治疗， 按规定刷卡结算诊疗费用。
五、特殊慢性病
参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险，符合 《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险年度特殊 慢性病鉴定病种诊断标准》（哈人社发【】 号）的参保人员（不包括离休人员、城镇居 民医疗保险参保人员、新参保未满等待期的 参保人员、哈政综【】号及哈劳社发【】号 规定的破产困难企业和与单位解除关系退休 一次性缴费不满一年的参保人员）。
元部分自负部分元元 第二步：元起付线元元 第三步：医疗保险报销金额元×元
个人负担金额元×元 第四步：医疗保险报销总额元；
个人支付总额 元 元 元元元。 医保报销比例：。
二、异地安置就医
、办理条件. 参保职工（男年满周岁、女年满周岁）
长期在异地居住的。
、办理流程.
①《哈尔滨市城镇居民异地就医申请表》 （按要求选择三所异地定点医院并加盖 医院公章）；
温馨提示：.已办理异地就医人员也可持卡在上述异地联网医院刷卡就医 即时结算； .医疗个人账户和特殊慢性病账户也可以在上述医院使用。
三、异地就医报销
异地转诊 长期异地 异地急诊 欠费补费
、异地转诊.
已办理异地治疗转诊手续，有效期内在异地指定转 诊医院所发生的住院医疗费用。
转诊医院：哈医大一院、哈医大二院、省肿瘤医院、 哈医大四院、黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院、 哈尔滨市传染病院（限传染病）、哈尔滨市胸科医 院（限结核病）、哈尔滨市二四二医院（职工医保 限肾移植）、中国人民解放军第医院（职工医保限 肾移植）
、住院就医办理.
①医疗机构住院处（部）刷卡办理住院登 记手续；
②预交一定数额的押金，用于支付应当由 个人负担部分的费用；
③治疗终结后，所发生的医疗费用按照哈 尔滨市城镇职工基本医疗保险相关政策 规定进行结算。
、补充说明.
①在哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔 滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科 大学附属第四医院、黑龙江省医院、黑 龙江省医院南岗分院住院就医，个人负 担比例在规定的基础上相应提高个百分 点。
城镇职工基本医疗保险待遇支出
一、职工就医购药 二、异地安置就医 三、异地医疗费用报销 四、特殊门诊 五、特殊慢性病
一、职工就医购药
、普通门诊治疗. 参保职工就医时，持本人的“社会保
障卡”到哈尔滨市城镇职工基本医疗保 险定点医疗机构（医疗机构门诊部，卫 生所，社区卫生服务机构）挂号就医， 门诊医疗费用由个人账户支付，不足部 分个人现金支付。
化疗 免疫治疗 检查化验
一次性医用材料 治疗费
甲类药品 乙类药品
甲类 乙类 乙类 甲类
注射用液体
甲类
服务设施
点滴床（含沙发床）
血液透析
三级医院
尿毒症院 三级医院 二级医院
透析液
肝素帽
肝肾移植术后门诊治疗（两年内最高支付万 元，两年后最高支付万元）；辅助用药最高
支付限额不超过季度限额的
抗排异药品 辅助治疗药品
检查化验
丙型肝炎聚乙二醇干扰素治疗（月最高支付元）
元 元 元 元 元袋
个人自付
元 元 元 元 元袋
、办理尿毒症血液（腹膜）透析、丙型肝炎干 扰素治疗、肝肾移植术后抗排异治疗流程及 手续.
①患者持社会保障卡到特殊疾病门诊定点医院 进行申请；
②携带医院出具的《特殊疾病门诊申请表》； 社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；疾 病诊断证明；住院病历首页（加盖医院公 章）；尿毒症需提供肾功报告单；一寸照片 到哈尔滨市医疗保险管理中心申领《特殊疾 病门诊治疗证》；
、报销所需材料.
①医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断 书、完整病历复印件（加盖医院公章）；
②身份证和社会保障卡原件及复印件；
③哈尔滨银行存折（卡）原件及复印件 （非本人银行账户还需提供开户人身份 证原件及复印件）；
④代办人须提供身份证原件及复印件。
四、特殊疾病门诊
恶性肿瘤放疗、化疗、免疫治疗 尿毒症的血液、腹膜透析 丙型肝炎干扰素治疗 肝肾移植术后抗排异治疗