完整病历-急性阑尾炎-大病历

入院记录

姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市

性别：女性住址：XX市XX区XX路103号

年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00

婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00

民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫

职业：无可靠程度：可靠

单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********

主诉：转移性右下腹疼痛10小时。

现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。拟“急性阑尾炎”收入我科。发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障

碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统 无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统 无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接触史；无特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。 婚姻史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。

月经史：14

岁2018-09-10，平素量少，呈暗红色，月经规律，无血块，白带

无异常，无痛经。

家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无结核、肝炎、性病等传染病史。无家族性遗传病史。 体 格 检 查

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：85次/分,呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg ，体重：55kg 。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合作。 皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。 淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。

眼：双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒睫、无浮肿,双眼球无突出、无凹陷、无斜视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡,巩膜无黄染,角膜无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环,双侧瞳孔对称，等大等圆,直径3mm,直接及间接对光反应灵敏,辐辏反射正常。

耳：双耳无畸形,无分泌物,乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。

口腔：无异味,无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润,无龋齿、缺齿、义齿残根,无斑釉齿,牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无畸形、无溃

302854--

疡、无震颤、无偏斜,舌苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉着,咽无异常分泌物，咽反射正常，腭垂居中,扁桃体无肿大、无充血、无异常分泌物、无假膜，喉无声嘶、无喘鸣、无失音。

颈部：双侧对称,无强直，无颈静脉怒张、无肝颈静脉回流征、无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无震颤、无血管杂音。

胸部：胸廓双侧对称、无畸形、无局部隆起或塌陷、无压痛,双侧乳头对称，无红肿、无压痛、无肿块，无异常分泌物,胸壁无静脉曲张、无皮下气捻发感。

肺：

视诊：呼吸运动两侧对称,胸式呼吸存在，呼吸运动平稳有节律，无肋间隙增宽或变窄。

触诊：两侧呼吸动度均等,语音震颤双侧对称,无明显增强或减弱,未触及胸膜摩擦感鸡捻发感。

叩诊：呈清音。肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处,搏动范围直径约2cm，剑突下无异常搏动。

触诊：心尖搏动位同上，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2 Ⅱ 2

2 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ8

听诊：心率85/min，律齐，无心音分裂、心脏杂音、额外心音,无心包摩擦音。

桡动脉：节律规则，双侧一致,无奇脉或交替脉,搏动有力，动脉壁弹性及紧张度正常。

周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部检查详见外科情况。

肛门、直肠：无肛裂,无痔疮，无肿块。直肠指检：括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，前列腺无肿大，退出指套无染血。

外生殖器：外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,无异常分泌物。内生殖器未检。