经典课件：多系统器官功能障碍

多器官功能障碍综合征 （MODS）
中国医大一院重症医学科
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在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推 移，威胁患者生命的主要问题也在演变
• 30年代，致命的主要问题是休克。
• 40-50年代，为急性肾功能衰竭(ARF)。
• 60年代，是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
• 70年代，逐渐提出多系统器官衰竭（Multiple organ failure,MOF）的概念，并制定了相应的诊 断标准，在80年代和90年代初，这一名称得到了 广泛地采用。
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全身炎症
反应综合 征
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全身性炎性反应综合征
（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）
SIRS的概念是在1991年8月美国肺病医生学会 （ACCP）和危重病医学会（SCCM）举行会议 上正式提出的。
SIRS是各种损伤引起机体对多种细胞因子 和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的 一种临床过程。
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• MODS的研究历史分为三个主要阶段
１．70年代中期到80年代中期：
“多系统器官衰竭”（MSOF）或多器官衰竭（MOF） 来表达MODS，并归咎于未能控制的严重感染。
器官衰竭相伴随的全身炎症反应的名称 脓毒症（sepsis） “败血症”(septicemia)、 “菌血症”(bacteremia)
器官衰竭顺序：外科急诊手术 后并发感染
器官功能障碍 术后天数/d
全身性感染
2.6
呼吸衰竭
2.3
肝脏功能衰竭
5.7
胃肠道功能衰竭
9.9
肾脏功能衰竭
11.6
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MODS病死原因
衰竭系统或器官
循环功能衰竭 中枢神经系统功能衰竭
心功能衰竭 呼吸功能衰竭 血液系统衰竭
肾衰竭 肝功能衰竭
病死构成比（%）
43.1 18.0 17.4 10.8 6.0 3.0 1.8
控制和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。 但这种以严重感染为全身炎症和MODS发病基础的观点
却受到随后一系列现象的质疑：
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⑴临床上约半数，尸检中近1/3的MODS病人并无 明确的感染灶；
⑵有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；
⑶用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模 拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；
（1）慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性 肾病等；
（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂 （皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等。
此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等 的失宜，也是MODS的诱因。
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MODS特点
▪ MODS往往是由较严重的病损所触发 ▪ 致病因素不是导致器官损伤的直接原因
▪ 演变过程呈序贯性和渐进性加重为特点
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原 因：
• 感染性： 脓毒血症（Sepsis） • 非感染性：多发性创伤
休克 急性胰腺炎 烧伤 组织缺血和再灌注损伤
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SIRS的临床特征主要为：
1. 过度的或未受控制的炎症反应 表现为各种致病因子引起体内多种炎症
介质的过度释放，并导致局部和全身的炎症 反应。 2. 高动力循环状态
表现为心输出量增加和外周阻力增高。 3. 持续高代谢状态
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发病基础
1 创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、 失液成分多；
2 各部位感染性病变造成严重脓毒症； 3 各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后； 4 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再
灌注损伤； 5 其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤
性损害 后更易发生MODS
▪ 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上 有一定的间隔
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发病机制
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Infectious Causes
Noninfectio us Causes
Body Defense
Proinflammatory
Response
Antiinflammatory
Response
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促炎反应
抗炎反应
内环境稳定(homeostasis)
表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳 酸升高，蛋白分解加速。 4. 高凝状态
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SIRS的诊断： • 1 . 体温 > 38° C 或< 36° C • 2 . 心率 > 90 次/ 分 • 3 . 呼吸 > 20 次 / 分 或过度通气
DIC视作与免疫功能紊乱具有同等的重要 性。死于脓毒症和MODS的尸检资料显示 其中、小血管内往往有与纤维蛋白沉积有 关的缺血和坏死；实验和临床研究证明抗 凝剂可以改善脓毒症和MODS的预后。
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概念
外科大手术、严重创伤、感染、休克、 大面积烧伤等病人除直接病因伤害和局部 损害外，还可序贯出现2个或2个以上器官 系统功能损害、功能障碍或不全，甚至功 能衰竭。这种情况被称为多器官功能障碍 综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）
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MODS
• 死亡率30%-100%，Sepsis+MODS 达80%-90% • 占ICU中死亡率50%以上 • 每个美国患者的治疗费用近150,000美元 • 近50%患者发生感染
— 胰腺炎 — 外伤 — 烧伤 — 血管疾病 — 心力衰竭 — 其它
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MODS可累及到的器官或系统
• 循环系统——循环衰竭（休克） • 肾脏——急性肾衰竭 • 呼吸系统——急性呼吸衰竭、ARDS • 肝脏——急性肝功衰竭 • 血液系统——血液功能衰竭、DIC • 胃肠道——胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊
炎、中毒性肠麻痹等） • 神经系统——神经系统功能衰竭 • 免疫系统——免疫功能衰竭 • 代谢—— 代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮
质功能不全等）
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MODS的流行病学
• 患病率：美国14%，协和 医院32.1%
• 衰竭器官： 协和医院调查：
呼吸（81.7%）、 循环（81.4%）、 中枢神经系统（55.5%）、 胃肠道（39.8%）、 肾脏（38.4%）、 肝脏（17.9%）、 血液系统（11.2%）。
⑷实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS 并改善动物的存活率。
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2． 80年代中期至90年代中期：
多种和大量的促炎细胞参与全身炎症 反应和MODS的发生和发展，而感染只是 通过细菌内毒素刺激这些细胞素产生间接 发挥作用。
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３．90年代后期 凝血功能紊乱在脓毒症和 MODS病因学中的作用有了更深刻的认识