病例 寄生虫病

食源性感染寄生虫病
病例一
张××，男，40岁，吉林人，湖北省襄樊市某汽车制造厂工人。

二周前感觉胃肠不适，近几天发现眼脸部肿胀，并逐发展为脸部肌肉有肿胀感，全身肌肉酸痛，发烧。

三天前在厂医院就治，服用黄连素和克感敏3天，不见症状缓解。

近日因全身肌肉酸痛加剧，吞咽困难，体温明显升高而入院治疗。

询问病史中发现，在感觉胃肠不适前几天与同事在一饭店吃过火锅，食入猪、牛、羊等，在吃火锅的同事中也有人出现类似症状。

体检：体温在38o C~39.5o C之间，咽喉部无炎症，心率90次/分左右，无杂音，肺部（—）。

腹软，肝不肿大、无明显压痛。

四肢肌肉和脸部肌肉有明显压痛，但未见有包块。

化验：血常规WBC 19200，中性粒细胞50%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞18%。

尿常规正常，粪检未查见虫卵。

问题：
1．根据上述病史、体检及化验结果，你怀疑患者是什么病？
2．要确诊此病，你认为还应当作哪些检查？
3．可采取什么治疗方法缓解病情，以进一步确诊疾病？
病例二
患者刘某，男，50岁，浙江义乌县防疫站医师。

病人主诉是：因间歇性咳嗽1个月余伴右侧胸痛1周，加重3d为，于1996年5月2日急诊入院。

住院后发热1天、咳嗽气促胸痛，嗜酸性粒细胞增多。

初诊为右胸膜炎，经抗感染、海群生治疗病情好转。

6月初突然痰中带血丝、伴有盗汗，发现胸腔有胸水，施胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体300ml，胸水涂片检出抗酸分枝杆菌，结核菌PCR检测阳性。

既往史从事血吸虫病、肺吸虫病流行病学调查及病原体分离工作20年；有食腌蟹、腌虾等习惯。

给予吡喹酮4800mg，辅以口服异烟肼、乙胺丁醇并肌注链霉素半个月，病情缓解，体症消失而出院。

1.根据本病人的症状，考虑产生病症的主要疾病是什么？诊断依据是什么？
2．本病例突然发现胸腔有积水，提示哪些疾病的可能性较大？
3．本病患者从事的工作可以高度怀疑可能的是那种寄生虫病？
4．该病人住院半月出院，在疾病治疗上应还须注意什么问题？
病例三
患者黄某，男性，29岁，湖南韶山人。

以畏寒，发热伴乏力1周为主诉入院。

患者于1周前因饮少量啤酒后感到上腹部不适，饱胀感；当晚出现畏寒、发热，体温达38℃，无咳嗽、胸痛及咯血等症状。

住院后以上呼吸道感染进行对症治疗而无效。

血象常规检查，嗜酸性粒细胞0.33，患者于10年前患甲肝已治愈，入院后给予抗炎抗过敏治疗，初步诊断为“嗜酸性粒细胞增多症，过敏性肺炎，急性肝炎”而转入解放军某医院肝炎科。

患者转入肝炎科后行静脉点滴促进肝细胞生长因子，口服保肝类药物等，二周后复查功能仍为异常，疑为某寄生虫病。

追问病史，患者喜爱钓鱼和下河捕鱼，但从未曾生食过鱼。

作华支睾吸虫皮实检查为（＋），粪检（直接涂片法）中未查见华支睾吸虫虫卵。

口服吡喹酮2周后食酸性粒细胞数和肝功能均恢复正常。

1.此病例最终证实属于哪种寄生虫病？是怎样感染本病的？
2.为什么在粪便中查不到华支睾虫虫卵？有几种可能性？
3.华支睾吸虫病和肝炎的症状上有哪些相似之处？在诊断上如何鉴别？
病例四
李某，大学在读学生，在某年十一月发现大便中带有白色物，大小呈指节样，见有多节相连或单节样，有时白色节片样物是破裂的，也有完整的单节片有微蠕动。

该患者从粪便中取出白色节片后去医院就诊。

询问病史：患者在当年七月曾随父母去西双版纳旅游，自述在旅游中没有食过生猪肉。

但吃过“云南过桥米线”，在傣族旅游区吃过猪肉的菜肴。

猪肉菜肴为肉糜样，发白，由当地的麻椒类的作料和盐、味精等搅拌而成，口感麻、辣、香、鲜。

体格检查：颈软，未触及肿大淋巴结；心、肺、血压均正常；腹软，无压痛和包块。

粪便检查：见有带绦虫卵，对粪便中白色节片检查后，发现节片两侧呈分枝状。

诊断：猪带绦虫感染
治疗：经吡喹酮20mg/kg•d，Tid×3d 治疗，驱出大量大小不等白色节片。

问题：
1．该患者可能从哪些途径感染猪带绦虫的？
2．该患者经吡喹酮治疗后，如何确定驱虫疗效?
3．用什么药物驱虫可较好的确定驱虫效果？
4．该患者驱出成虫后还应注意什么问题？
病例五
陈××，女，28岁，江西人，南昌市郊务农。

婚后二年，近来停经一个多月，身感不适，估计有身孕，在江西某市妇幼保健院产科就诊。

经产科医生检查确诊其已怀孕约二个月，然后，用在清学方法检测了风疹病毒、巨细胞病毒和弓形虫抗体，结果：风疹病毒和巨细胞病毒抗体均阴性，弓形虫IgG阳性。

时隔半月，该孕妇第二次去该妇幼保健院就医。

体格检查：颈软，未触及肿大淋巴结；耳根部位也未见肿大的淋巴结；心、肺、血压均正常。

X线检查：未见胎儿有钙化样病灶。

医生告知：孕妇有弓形虫感染，弓形虫可通过胎盘感染胎儿，并影响胎儿的发育，造成畸胎或脑组织发育异常等。

建议作人流终止妊娠。

问题：
请你进一步从诊断、治疗和监测方面提出你的意见。

病例一答案：
1．该患者吃过火锅，有食入半生不熟的动物肉食可能，而且同食者中有出现类似症状的情况；患者先有胃肠不知，继而发展为脸部肿胀和全身肌肉酸痛，并伴有发热；血细胞分类检测中嗜酸性粒细胞占18%、明显升高。

根据这三点应考虑是旋毛虫病。

（7）2．诊断为旋毛虫病，但根据感染时间和虫体生长发育规律，住院治疗期间，在肌肉中不一定检测到病原体，可考虑感染四周后作一次肌肉活检，以进一步明确诊断。

在这之前，应考虑对同食火锅者的疾病症状予以明确，并作血常规检查，如有症状者嗜酸性粒细胞也同样升高，应考虑有集体感染的可能。

如通过防疫部门能进一步检查动物肉类的来源和感染情况有助于疾病的诊断。

（7）
3．可采用口服阿苯达唑，200mg/次，2次/日，连服10~20日。

该药不但可杀寄生于肠道内的成虫，也可杀灭有组织中移行的幼虫。

如用药后来患者症状缓解，从诊断性治疗这个角度也可证明患者得的是旋毛虫病。

（6）
病例二答案：
1．肺吸虫感染，其次是结核性胸膜炎。

浙江义乌地区是肺吸虫病流行区，因间歇性咳嗽1个月余伴右侧胸痛1周，加重3d为，于1996年5月2日急诊入院。

住院后发热1天、咳嗽气促胸痛，嗜酸性粒细胞增多。

6月初突然痰中带血丝、伴有盗汗，发现胸腔有胸水，施胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体300ml，以上症状肺吸虫和结核性胸膜炎患者均可出现。

胸水涂片检出抗酸分枝杆菌，结核菌PCR检测阳性。

证明存在结核感染的可能。

2．胸腔积液为临床常见症状，其常见原因是结核，其次为肿瘤，少见的是寄生虫病。

肺吸虫和结核杆菌无可侵犯肺部，两者均可出现咳嗽、咳痰、咳血痰，侵犯胸壁，出现胸水。

3．间歇性咳嗽1个月余伴右侧胸痛，外周血嗜酸性粒细胞增多，均为肺吸虫病诊断依据。

病史显示从事血吸虫病、肺吸虫病流行病学调查及病原体分离工作20年；有食腌蟹、
腌虾等习惯。

口服吡喹酮（25mg/kg, Tid 连服3天），病情缓解，体症消失而出院。

胸水涂片检出抗酸分枝杆菌，结核菌PCR检测阳性，结核性胸膜炎诊断也成立。

4．应继续观察，注意结核的彻底治疗（只口服异烟肼、乙胺丁醇并肌注链霉素半个月）
病例三答案：
1．诊断为华支睾吸虫病，患者虽没有食生鱼的习惯，但其生平喜爱钓鱼和下河捕鱼，韶山地区又是华支吸虫流行区，淡水湖中鱼感染肝吸虫的机会较多，在钓鱼和捕鱼过程中都有可能手和嘴接触肝吸虫的囊蚴而被误食入造成感染。

2．华支睾吸虫卵体积小，每日从粪便中排出的虫卵数相对较小，在粪检中漏检的可能性较大，同时检出率也与检查方法有关。

普通门诊检验中较多采用粪便直接涂片法最容易漏检，如采用粪便自然沉淀法，或十二指肠液引流后再离心取沉淀涂片检查，检出率较高，但一般患者都不易接受。

3．华支血吸虫病与乙型肝炎的某些临床症状有相似性，应进行鉴别，其要点是：
华支血吸虫病：肝肿多见左叶，质地中等，肝区压痛或有不明显，早期感染者肝功能多正常，乙肝抗原阴性；肝区超声波呈单峰型，波峰清晰。

乙肝：急性发作时，肝区右叶普遍肿大；质较软，早期肝区压痛明显；肝功能不正常；乙肝抗原呈（+）；肝区超声波波呈密集功较密集的微小波；十二指肠引流或粪检虫卵（-）。

病例四答案
1．云南西双版纳地区是猪带绦虫流行区，该患者在该地区旅游期间，曾吃过“云南过桥米线”，有可能食入生的或半生的猪肉。

另外，在傣族地区，食过当地特制的猪油肉菜肴，实际上，傣族群众有吃“剁生”的习惯，根据病人讲述的猪肉菜肴，很可能是吃了“剁生”，而食入猪囊尾蚴而感染猪带绦虫。

2．该患者经吡喹酮治疗后，驱出破碎的虫体节片，一般吡喹酮驱绦虫，因虫体破裂而找不到头节，而无法确定疗效。

在驱除带绦虫时，只有当确定驱出了虫体头节才表明驱虫有效。

所以，吡喹酮驱虫后，未发现完整的虫体时，应在间隔2~3个月后复查。

3．用中药南瓜子-槟榔-硫酸镁，可驱虫完整的虫体，并找到头节，既能确定疗效，又能鉴别虫种。

4．由于猪带绦虫病患者可通过自体内重复感染和自体外重复感染的方式，染上囊虫病，因此，对该患者驱出成虫后，要注意患者是否有感染囊虫病的可能，应随诊。

病例五答案
从诊断上：该孕妇是首次被检出弓形虫抗体IgG阳性，现在无法确定是孕前还是孕后感染，为了进一步确定其体内是否存在活动性感染，因在每间隔1至2个月进行重复检测，如果第二次检出的IgG滴度是第一次抗体滴度的4倍，并在指定的复查机构证实是阳性，应考虑终止妊娠。

治疗：如不能肯定有活动性感染，又怀疑有弓形虫感染的可能性，在治疗上可考虑用螺旋霉素抑制虫体的增殖。

监视：为了进一步考虑弓形虫感染对胎儿发育带来的危害性，应进行医学监视，可采用二种方法：一是采用影像方法，如B超/X线方法，一旦发现胎儿脑部发育有钙化等病灶，应终止妊娠；第二种方法，在技术能力许可的条件下取羊水进行动物接种，或取脐带血作动物接
种、血清学检测，如检出弓形虫阳性应终止妊娠。

组织内寄生虫病
病例一
徐××，男，50岁，上海人，上海市某公司经理，因高烧入某市级医院治疗。

患者入院前三天才从南非返沪，自述在南非工作了三个月，在刚到南非时服用过疟疾预防药。

在离开南非前患者已有不规则发热，自服退热片无效。

在入院当天曾在某区中心医院按普通感冒就治过，使用过头孢类抗菌素。

入院后每天都有不规则发热，头痛症状明显并逐渐加重，入院前四天体温在37o C~39.8o C，检测颅内压有些增高。

入院后血检结果也未检测到疟原虫，但考虑其才从南非回来，有疟原虫感染的可能，除使用抗菌素和对症治疗外，也使用了氯喹和伯氨喹啉等抗疟药，但未见症状有所缓解。

入院第6天上午，病人症状明显加重，出现昏迷。

同时再次进行血检，结果在血中检获有疟原虫，经防疫部门鉴定，血片中疟原虫满视野为恶性疟原虫。

入院第7天晚上，患者被诊断为脑型疟抢救无效而死亡。

问题：
1．此患者在进入疟区工作时在疟疾预防存在什么错误？
2．医院在对此患者的疾病诊断方面存在什么问题？
3．根据此患者在南非工作期间感染疟疾，在治疗方面应使用哪种抗疟更合理？
病例二
陈××，女，62岁，内蒙古二连市的居民。

8个月前无明显诱因突发双下肢无力，不能行走。

当地诊断为“脑积水”，于7个月前，行侧脑室腔分流术,术后病情好转，但一个月后症状复发。

体检：双下肢肌张力增高, 双侧眼底可见视乳头水肿, 考虑脑室端已堵塞。

ＭＲI（核磁共振检测）表现：双侧侧脑室明显扩张,侧脑室周围可见异常阴影信号,三、四脑室无明显改变。

仔细读片后发现,双侧侧脑室体部清晰可见囊壁，囊壁光滑，且部分与脑室壁重叠的囊性病变,脑室内壁可见阴影信号, 提示有颗粒状物体。

右侧囊性病变占位大小约7ｃｍ×3ｃｍ×2.5ｃｍ,左侧约6ｃｍ×2.5ｃｍ×2.5ｃｍ。

手术及病理：术中可见双侧侧脑室内巨大囊肿,通过扩大的室间孔相连,呈哑铃形,囊壁乳白色半透明,与脑室壁无粘连,囊液淡黄色透明、约40ｍｌ,分流管脑室端位于囊外,引流孔已全部堵塞,与脑室壁粘连。

问题：
1．该患者被诊断为脑棘球蚴病，请写出诊断依据。

2．进一步如何治疗？
3．请写出该患者感染此病的感染方式可能有哪些？
病例三
患者王××，男，37岁，武汉市郊县农民。

因持续高热18天，伴有咳嗽和腹泻，外院诊治无效。

发病30天后，于9月15日入院治疗。

体检：体温39.7℃，血压15.0/10.5 kPa。

精神萎靡，反应迟钝，右肋下触及肝边缘，左肋下缘2 cm触及脾脏、质中等、无压痛。

血白细胞3.2×109/L，中性粒细胞和嗜酸性细胞增高；肥达氏反应：O凝集素1∶80，H凝集素1∶160；三次粪便直接涂片检查均阴性。

入院后给予抗菌素治疗，环丙沙星0.4 g/d，静脉滴注1周，高热持续不退。

改为吡喹酮治疗，用药后第4天发热缓解，出院。

随访2周，病人无发热。

问题：
1．此病人可能患的什么寄生虫病？写出诊断依据。

2．进一步确诊该寄生虫病可用什么实验诊断?
3．分析该患者临床症状产生的病理学依据。

病例一答案：
预防方面：患者只在刚到南非时服用过预防药，在南非三个月时间中没有完全起到预防疟疾效果。

而且，在流行区生活期间已出现发热症状，应积极诊治，而不应自服退热药物，延误了诊治。

（5）
发病和诊断方面：因该患者是初发病者，疟疾发作的症状并不典型，而且在血检中未查到虫体，影响到正确的诊断。

对于血检中未检测到疟原虫，可能存在采血时间不正确，对于恶性疟的初发者应在病人疟疾发作期间采血，可从红细胞中检测到环状体，有助于提高检出率。

可能存在漏检，因在入院第6天的血检中已检出疟原虫，经防疫部门鉴定血片中的虫体密度是相当高的。

（10）
治疗方面：考虑该患者来自南非，应是恶性疟原虫的感染，而且，非洲恶性疟原虫可能为抗氯喹株，所以，应采用青蒿素等药物治疗。

（5）
病例二答案：
1．该病人患的是棘球蚴病。

诊断依据为：患者62岁，发病时间较晚，较符合包虫病发展缓慢，病程长这一特点；MRI可见有光滑的囊壁，这也与棘球蚴具有光滑的囊壁特点相符；手术发现囊壁乳白色、囊液淡黄色也符合棘球蚴的特点。

（8）
2．可继续给吡喹酮或阿苯达唑，杀灭可能残存的原头蚴，预防复发。

（4）
3．患者现是内蒙古城市居民，年青时如居住过牧区，或去过牧区，有可能接触了牧羊犬而感染；可能通过食入被细粒棘球绦虫虫卵污染的水或食物而感染；可能接触了被细粒棘球绦虫虫卵污染的皮毛，误食而感染。

（8）
病例三答案：
1．病人可能得的是急性日本血吸虫病，诊断依据有：（12）
（1）体症：高热39.7℃，病程持续一个月，有肝脾肿大，嗜酸性细胞增高。

（2）患者居住在武汉市郊，为我国日本血吸虫病流行区。

（3）患者又是市郊农民，有接触疫水的可能。

（4）八、九月份是日本血吸虫流行的高峰季节，该患者发病时间与血吸虫病流行的高峰季节相吻合。

（5）患者在使用抗菌素无效，而改用吡喹酮治疗明显有效，从诊断治疗这个角度也表明该患者得的是日本血吸虫病。

2．为进一步确诊该患者得的是急性日本血吸虫病，可采用粪便沉淀法加毛蚴孵化法，分别检测到虫卵和毛蚴即可确诊。

（4）
3．患者出现高热并伴有咳嗽，是由于日本血吸虫尾蚴侵入人体后，发育为童虫在体内移行，并经血循环到达肺部，童虫所产生的代谢物和分泌物作为抗原，在肺部引起超敏反应所致；腹泻和肝脾肿大也是急性日本血吸虫病期间，由于虫体寄生和虫体抗原刺激机体产生的病理性反应。