动静脉内瘘术前知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术
知情同意书
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/
人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书。
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1. 物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。
进一步的评估包括Allen 试验。
2. 超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。
根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。
完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。
进入手术室1. 更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。
2. 外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。
注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。
3. 消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________
医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。
动静脉内瘘医疗文书
动静脉内瘘医疗文书动静脉内瘘准备医疗文书1. 术前与患者家属谈话记录2. 手术同意书3. 血管通路同意书4. 麻醉同意书5. 术前小结及手术计划核准书6. 手术安全核查表7. 手术风险评估表插管病人只准备2、3、4项。
以上文书请在通知血管通路组后尽早完善，以免影响手术时间。
术前患者及家属谈话记录患者 xx，女，xx岁。
诊断为:慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；高血压等，经入院积极抗感染、急诊血液透析及对症、支持治疗等，目前情况稳定，全科讨论后，拟定于xx年xx月xx日行右/左侧动静脉内瘘术。
现就以下内容向患者及家属做详细解释交代：患者目前诊断明确，有长期维持性透析指征，需要建立长期透析血管通路，拟行自体血管内瘘，已向患者及家属交代手术方式，并详细交代手术可能出现的相关并发症及风险（如:术中可能发生的问题：1、麻醉意外；2、术中损伤神经、血管及邻近组织；3、术中大出血；4、感染，术后可能出现疼痛、上肢静脉压增高、内瘘形成不良或血栓形成，感染，远期可能出现瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成，手功能障碍。
5、造瘘失败、出血、血栓形成、诱发或加重心衰等），以及术后注意事项及相关护理要求等。
患者及家属表示理解，同意手术。
愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。
术前小结手术指征：慢性肾功能不全，尿毒症。
有长期维持性透析指征，需建立血管通路，自体内瘘首选，经行造瘘前血管彩超评估等相关检查无绝对禁忌症。
术中可能发生等问题及预防措施：1、麻醉意外-充分术前评估，2、术中损伤神经、血管及邻近组织-仔细解剖，精细操作。
3、术中大出血-精细操作，严格止血。
4、感染-严格无菌操作。
手术小结及计划书手术指征：慢性肾功能衰竭患者，预计半年内需要肾脏替代治疗，患者选择血液透析，予建立长期血管通路，自体动静脉内瘘首选。
术中可能发生的问题及预防：1、麻醉意外----充分术前评估；2、术中损伤神经、血管及邻近组织----仔细解剖，精细操作；3、术中大出血----精细操作、严格止血；4、感染----严格无菌操作。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。
需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。
但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。
告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历
治疗小结：
穿刺护士：治疗护士：医生：
患方
意见
有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
告知医生签名签名日期年月日
凤凰县民族中医院
血液净化 病历首页
首次治疗日期：医保卡号：住院号：透析号：
9）血管瘤形成；
10）手术可能损伤周围血管、神经，神经损伤导致功能障碍，上肢感觉、运动异常；
11）由于自身血管条件，手术不成功；
12）术中出血，失血性休克，严重时危及生命；
13）其他：
：
医疗
声明
医生将严格按照医疗工作程序及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现手术意外及并发症时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意该手术，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。
凤凰县民族中医院
血液透析（滤过）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
住院/门诊号：
联系电话：
住址或单位：
身份证号：
临床诊断：
一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
诊断：
合并症或并发症：
动静脉穿刺知情同意书
性别男女年龄住院号 Nhomakorabea诊断
操作前告知内容：
由于病情需要，护士根据医嘱为你进行动、静脉采血及输液治疗、操作前特向你告知以下内容：
一、可能存在以下风险：
1.受患者自身原因影响，如：营养不良、穿刺部位水肿、可供穿刺的部位有限、血管过细、弯曲、血管脆性大、低血容量、血液循环不良、血液高凝状态、患者躁动（如：儿童患者、意识不清患者），不能配合诊疗活动等原因，可能出现穿刺失败，需再次进行穿刺。
三、由于上述风险的不可预知性以及原因的复杂性，并非所有风险都会有良好转归。
四、其他需要特别告知的事项
治疗选项：□深动、静脉穿刺□静脉输注高营养液体（白蛋白、血液制品）
□高渗液体 □化疗药物 □其它血管刺激性强的药物
患者知情选择
□护士已经告知我将要进行的操作可能存在的相应风险，并且解答了我关于此次操作相关问题。
4.采集血标本时，由于患者情绪过度紧张、恐惧、空腹或饥饿状态下，可能发生晕针或晕血，穿刺困难、桡神经损伤等，抽血后按压时间不够，可能发生皮下出血，皮下血肿、穿刺点出血等症状。
5.血栓形成
6.其他可能出现的风险
二、静脉输液治疗期间，患者应尽量保护管路安全，避免置管部位受压或过度活动，在护士定时观察巡视输液情况的同时，患者及其家属要做好自我观察，一旦发生上述情况，请及时告知医务人员，以便采取积极应对措施。
2.外周静脉输液时，由于输入液体浓度较高，输注药物刺激性较大，患者躁动，不能配合诊疗活动，可能发生导管脱出，输注液体外渗，局部红肿，疼痛，静脉炎，严重者可引起局部组织坏死，并可能留下明显瘢痕，若穿刺部位在头、面部者还可能影响容貌；穿刺部位在关节处者，可能影响关节功能。
3.输注药物可能产生的副作用：包括不同程度的疼痛、恶心、呕吐等症状；特异体质可能出现药疹，发热反应，过敏休克，甚至危机生命。
动静脉内瘘术同意书
随州市高新区医院曾都区中医医院动静脉内瘘术知情同意书
姓名性别年龄
住院号科室床号
手术目的：为血液透析建立长期血管通路。
手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外，过敏性休克。
2、术中及术后大出血。
3、切口及内瘘感染。
4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。
5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手
术，内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。
6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。
7、内瘘形成后增加回心血量，引起血压升高甚至发生心衰。
8、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或
加重病情而突然发生意外。
9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
如患者及家属理解上述条款并同意行内瘘术，请书面表明意愿并签字：
患者签字：
家属签字：谈话医生签字：
年月日年月日。
瘘管手术知情同意书
大竹时代医院手术知情同意书患者姓名：张国林性别：男年龄：岁科别：外科——13床因患：肛周瘘管需要施行瘘管切除术手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中术后出血；6)术后复发；7)术后肛门排便功能障碍；8)切后并发症：出血、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；10)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12)尿路感染及肾衰；13)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；14)水电解质平衡紊乱；15)诱发原有疾病恶化；16)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择●告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在大竹时代医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；●我同意大竹时代医院医生的处理方法；●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
动-静脉内瘘成形术知情
动-静脉内瘘手术知情同意书昆明市第一人民医院血液透析中心姓名病区床号住院号昆明市第一人民医院血液透析中心动-静脉内瘘手术知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：手术医师：助手：1该知情同意书向您介绍进行左/右前臂动-静脉内瘘成形术相关事宜，您有权知道手术方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。
请您仔细阅读，提出与手术有关的任何疑问，决定是否同意接受实施左/右前臂进行动-静脉内瘘成形术。
2. 动-静脉内瘘成形术采用局部麻醉，通过外科手术，直接或通过移植血管将患者前臂的外周动脉和静脉连接，使动脉血流流至前臂浅表静脉或移植血管，达到血液透析所需的血流量要求，便于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。
动-静脉内瘘建立后可能发生闭塞、狭窄、动脉瘤形成、血流量过大等情况，需再次手术。
3.患者因目前存在以下情况：□尚无血透所需长期血管通路□原动-静脉内瘘形成血栓□原动-静脉内瘘形成动脉瘤□原动-静脉内瘘血流量过大□原动-静脉内瘘血管狭窄□已经成功进行肾移植□其他原因拟实施□自体动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘再通术□尸体血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘修补术□人工血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘扩张术□动-静脉内瘘结扎或移除术□其他4.手术过程中和术后存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）麻醉意外；（2）心律失常、心衰、脑梗塞、脑出血等心血脑血管意外，严重时可危及生命；（3）血管损伤，造成不能控制的大出血，或肢端缺血坏死，需要另行手术，甚至截肢；（4）神经、肌肉、关节损伤，可能造成不可恢复的感觉、运动障碍；（5）切口渗血、血肿、感染、愈合困难甚至开裂；（6）动静脉瘤样扩张，或假性动脉瘤形成，甚至破裂出血；（7）肢体肿胀，缺血，疼痛，麻木，活动障碍甚至坏死；（8）术后因回心血量的增加，有可能影响心功能，严重时有心脏扩大，心衰等可能；（9）术后因血栓形成、血管狭窄、血管条件较差，或静脉动脉化困难，有可能导致内瘘闭塞、血液流量达不到透析要求或穿刺困难，需要再次手术或改换其它通路；（10）动-静脉内瘘结扎术后发生血管再通、动脉瘤复发，动-静脉内瘘扩张术后血管再狭窄等；（11）由于医学的复杂性，可能发生其他无法预料或者不能防范的并发症等。
动静脉瘘栓塞术知情同意书
________人民医院
动静脉瘘栓塞术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我如下动静脉瘘栓塞术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命可能；
介入治疗后症状不能缓解或加重；
其他意外。
本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。
动静脉瘘残余、复发；
术后局部脏器或组织缺血，严重者有坏死可能，残留相应功能障碍或局部不适___
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
PTcA 支架植入术
浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院血管介入术前知情同意书姓名性别年龄岁科别病区床号住院号一、术前诊断：二、拟行手术名称：动静脉内瘘球囊扩张术三、手术目的：使用球囊导管扩张狭窄的动静脉内瘘，达到血流通畅，满足透析要求。
四、术中、术后可能发生的意外及并发症等风险：l、过敏反应(包括造影剂、麻醉剂及其它药物)，可能导致过敏性休克抢救失败。
2、严重心律失常(室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等)。
3、血栓脱落导致肺梗塞，心肌梗塞等严重并发症。
4、球囊扩张后再狭窄。
5、出血(包括动脉或静脉大出血)及局部血肿，需外科手术。
6、穿刺局部损伤，假性动脉瘤及动静脉瘘等，需外科手术。
如选用angoseal动脉闭合器仍有假性动脉瘤及动脉闭塞可能。
7、导管断裂，打结及其它损伤，需外科手术。
8、术中或术后支架内血栓形成(肺、脑、肢体等)。
9、桡动脉及近心相关血管夹层撕裂乃至闭塞。
10、支架脱落需急诊外科手术。
11、支架再狭窄。
(裸支架20—30％，药物支架lO％左右)12、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
13、相关的费用增加。
五、术后注意事项：l、根据穿刺部位适当制动；2、注意局部疼痛、出血、血肿等；3、生命体征监测如血压、呼吸、体温、脉搏(同时注意两侧情况)；4、药物使用等。
六、其他治疗方法的选择：如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：其他选择：近端内瘘再造术，但损伤较大风险：七、医师声明：由于本科在血管介入检查以及治疗方面开展工作较为全面，并发症的发生率一直控制在较低的水平，同时因为医生术前对这些可能出现的意外和并发症有预料和提防，术中加强检测，谨慎操作，严防可能出现的并发症，但因由于疾病本身或者目前医学科学技术水平的局限，临床医学有难以估计的特殊情况，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外和并发症，以及其它无法预料的意外和不能防范的并发症，术前已与家属讲述确切清楚。
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
动静脉造瘘入院记录范文
动静脉造瘘入院记录范文【标题】动静脉造瘘入院记录【患者信息】姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊日期：×××住院号：×××科别：×××床号：×××主治医生：×××【主要病史】患者×××性别××岁，因患×××病程××月入院就诊。
患者病程中经过×××治疗，病情缓解，但存在器官功能障碍，需要进行动静脉造瘘手术以改善血流并维持生命功能。
【体格检查】一般情况：患者精神可，神志清楚。
皮肤黏膜：皮肤呈正常色泽，无明显黄染、紫绀等情况。
心肺听诊：心率××次/分钟，无明显杂音。
【辅助检查】血常规：白细胞计数××××××，血红蛋白×××g/L，血小板××××××。
血气分析：动脉血氧分压×××mmHg，动脉血二氧化碳分压×××mmHg。
心电图：窦性心律，无明显异常。
【诊断】×××病程××月，存在器官功能障碍，需进行动静脉造瘘手术。
【治疗方案】患者已签署知情同意书，经过综合评估，决定行动静脉造瘘手术。
术前准备完成，包括术区消毒、手术所需物品准备齐全等。
手术计划于×××进行。
【术前准备】1.术区消毒：用适量75%酒精对术区进行彻底擦拭消毒，再用无菌巾固定。
高位动静脉内瘘穿刺同意书
高位动静脉内瘘穿刺同意书
姓名__________，性别____，年龄_____岁，
科室________，床号_____，住院号___________
病员因___________________需在万源市中心医院进行需要净化治疗。
高位动静脉内瘘常见并发症为：局部血肿、血栓形成、感染、窃血综合症、心力衰竭、假性动脉瘤等。
现将高位动静脉内瘘（简称高位瘘）穿刺可能引起的并发症告知如下：
1、血肿：穿刺部位的出血及血肿。
高位瘘的特殊性使穿刺难度大，
血管的脆性增加，穿刺容易引起血肿；止血过程中下面没有很好的支撑点，易造成穿刺点渗血，如渗入皮下液形成血肿。
2、肢体肿胀：穿刺失败引起肢体肿胀甚至影响肢体功能。
3、凝血：血流量不足导致透析器及管路凝血，影响透析效果。
4、血管瘤：由于高位瘘血管长度不够，血管相对较粗容易扩张，
血管瘤的发生率较前臂动静脉内瘘高。
以上情况医务人员已明确告知，我们已充分了解并愿意承担上述风险，__________（同意或不同意）进行高位动静脉瘘的穿刺。
告知医生___________ 病员签名_____________
委托人签名______________ 与病员关系_____________
年月日。
动静脉内瘘术前知情同意书
动静脉内瘘术前知情同意书
姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：
诊断：
手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内瘘术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。
手术并发症：
1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重
心衰，以及危及生命的其他意外；
2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发绀；
3、内瘘栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再
次行重建手术；
4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，
多数可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内瘘。
5、血清肿：发生于人造血管搭桥内瘘；不能缓解，需再手术。
6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管
瘤、血管狭窄，需重新造瘘或行长期留置导管术；
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。
告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：
单位负责人签字：日期：。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情赞成书
姓名：性别：年纪：临床诊断：
德律
风：
经大夫告诉,本身因病情须要,须接收血液透析（滤过）治疗.需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗.但因为该操纵具有创伤性和风险性,因个别差别及某些不成预感的身分,穿刺及应用进程中可能会产生不测和并发症,现告诉如下：
1.穿刺掉败造成血肿及出血.
2.透析中和透析后运动受限.
3.血管狭小及血栓形成,影响瘘管流量,需溶栓甚至从新手术.
4.假性动脉瘤,血管局部隆起,影响美不雅.
5.患侧手臂长期痛苦悲伤.肿胀.淤血,指端发冷.无力.麻痹及痛苦悲伤以至坏逝世.
我已具体浏览以上内容,对医师护士的告诉暗示完整懂得,经郑重斟酌我决议_______（赞成或不合意）进行内瘘穿刺.
告诉者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日。
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动静脉内痿术前知情同意书
性别：年龄：病区/床号：住院号:
姓名:
诊断：
手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内痿术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。
手术并发症：
1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重心
衰，以及危及生命的其他意外；
2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发纟甘;
3、内痿栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再次行
重建手术；
4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，多数
可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内痿。
5、血清肿：发生于人造血管搭桥内痿；不能缓解，需再手术。
6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管瘤、
血管狭窄，需重新造痿或行长期留置导管术；
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经__________ 医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。
告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：
日期：单位负责人签字:。