骨肉瘤的化疗进展(课件)

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骨肉瘤的化疗进展(三）
通过给予新型治疗药物、改进药物组合，改善骨肉瘤化疗疗效。
以下为NCCN推荐的一线化疗方案二线化疗方案
作用而导致病人死亡的情况。各治疗单位应根据本单位的能力及经验， 合理调整骨肉瘤化疗的剂量强度，以保障病人的医疗安全。
肿瘤复发的治疗
建议行手术治疗，术后再次进行化疗。 对于复发时间间隔小于术后1年者的患者，建议换二线化疗；而复发
时间间隔超过1年者可考虑原一线方案化疗。 术后边缘阳性者，如果能够接受手术，可考虑行扩大切除或截肢术，
骨肉瘤的化疗进展(四）
关注老年患者的化疗
骨肉瘤老年人（〉40岁）发病率不高，报道较少，但是老年患者一 般预后极差。主要原因考虑：①年龄大，一般情况差，化疗难度 大；
②年龄越大，中轴骨发生率增高，手术切除难度大。
化疗药物推荐顺铂、阿霉素、异环磷酰胺
大剂量甲氨蝶呤不建议使用，除非以上三种药物化疗后坏死率极低，
骨肉瘤的诊断（五）
外科分期（GTM)
恶性程度（G）： 病程、症状、组织学检查
局部侵袭（T）： 影像资料、间室累及情况
转移（M）： 局部及远处
AJCC提出TNM分期（详见下页）
组织学级别（G） 肿瘤大小（T） 区域淋巴结转移（N） 远处转移（M）
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随访：手术后最初2年，每3个月一次；第3年，每4个月一次；第4、5 年，每6个月一次；以后，每年一次至术后10年。每次随访的内容包 括：全面体检、局部Ｘ线、骨扫描、胸部影像学检查（胸部CT）、功 能评分。
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一。 好发部位为长管骨，最常见是股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨上端，
其他骨如脊柱、肋骨也可发生。 好发年龄在15-25岁（占75%），男性多于女性，约1.4:1，各年龄组
均有报道，但占少数。
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推荐剂量的范围为：甲氨蝶呤8-10g/m2/2w，异环磷酰胺15g/m2/3w， 阿霉素90mg/m2/3w，顺铂120-140mg /m2/2w
国际上关于骨肉瘤的化疗方案众多，包括多个版本的T方案、不同历
史时期的COSS方案和Rizzoli方案等等，但是，尽管不同的治疗中心
采用的具体方案各异，但由于使用的类似的药物种类和剂量强度，其
其他类型均为骨肉瘤亚型，比较少见。
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骨肉瘤的概述(二）
流行病学
人类恶性肿瘤中，骨肉瘤的发生率为0.2%，每年一百万人发生2-3例。 在原发骨肿瘤中，骨肉瘤仅次于浆细胞骨肉瘤，为最常见的骨肿瘤之
骨肉瘤的化疗进展(二）
骨肉瘤经典四大化疗药物：阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤、异 环磷酰胺， 仍然是化疗最常用的药物。采取联合两种或两种以上药物化疗方案 来克服耐药， 通过更换同类药物中毒副作用较小的药物，如顺铂换成卡铂，阿霉 素换成表阿 霉素等，减少副反应。
以下为NCCN推荐的一线化疗方案
顺铂+阿霉素 MAP（大剂量甲氨蝶呤+顺铂+阿霉素） 阿霉素+异环磷酰胺+顺铂+大剂量甲氨蝶呤 异环磷酰胺+顺铂+表阿霉素
CT：可以确定髓内和软组织范围，定性意义不大。 MRI：和CT作用类似，比CT显示更清楚。
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骨肉瘤的诊断（三）
骨肉瘤的诊断（六）
TNM分期
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骨肉瘤的治疗
No 骨肉瘤的治疗是多学科协助的综合治疗。
目录Contents
1 骨肉瘤的概述 2 骨肉瘤的诊断 3 骨肉瘤的治疗 4 骨肉瘤的化疗 5 骨肉瘤的化疗进展 6 小结
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骨肉瘤的化疗(一）
骨肉瘤的化疗
1972年，Jaffe报道了大剂量甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救治疗骨肉瘤， 不仅能使无瘤生存率提高，对转移灶也有控制。
化疗药物主要包括：阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺等
推荐给药方式可考虑序贯用药或联合用药，选用两种以上药物，动脉 或静脉给药(MTX、IFO不适合动脉给药)
骨肉瘤的诊断（一）
骨肉瘤的临床表现
疼痛、肿胀、功能障碍为主要症状。 疼痛为最常见，往往是最早出现的症状。开始常为间歇性隐痛，很快
转为持续性剧痛。夜间疼痛尤明显。 易出现转移，最常见为肺转移，可出现胸痛、咳血等症状。还常出现
腹股沟淋巴结、腋窝淋巴结转移。 早期一般无全身症状，后期可能出现消瘦、发热、贫血等。
如果不能接受手术，可考虑行局部放疗。
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骨肉瘤的化疗进展(一）
骨肉瘤化疗尤其是新辅助化疗的不断进步,使得骨肉瘤患者预后大为 改善。
目前对骨肉瘤化疗的研究主要集中于如何克服肿瘤细胞耐药性、减 少化疗毒性作用等方面,希望能在争取理想的肿瘤坏死率情况下,结 合患者临床预后因素, 制定个体化化疗方案。
通过给予新型治疗药物、改进药物组合、给药剂量、给药顺序和途 径等方法,改善骨肉瘤患者的结局。
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才考虑使用
No
甲氨蝶呤，剂量不易超过8g/m2
No
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骨肉瘤的化疗(三）
骨肉瘤的辅助化疗
众多数据均显示辅助化疗能够显著提高患者生存率，其主要原因在于 化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转移灶出现的时间。
目前术前化疗疗效好的，术后可维持术前化疗药物种类和剂量强度； 术前化疗疗效不好的则需更换药物或加大剂量强度。
化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素、顺铂 用药时间达12-18周期(8-12个月) ，保证化疗剂量强度。 应注意的是骨肉瘤化疗剂量大、毒性高，各中心均出现过因化疗毒副
No 治疗效果是类似的。因此，中国CSCO共识并不推荐化疗方案，但强调
药物种类和剂量强度。
骨肉瘤的化疗分类
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新辅助化疗
辅助化疗
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No
Image Image 二十世纪七十年代前，基本行截肢手术，五年生存率低于20%。
二十世纪七十年代后，随着辅助化疗和新辅助化疗的出现，联合保肢 手术为主要治疗方式，五年生存率提高到50-75%。
目前推荐新辅助化疗、化疗后评估、手术治疗、术后辅助化疗的治疗 模式。不能耐受高强度化疗的立即手术，新辅助化疗后仍不能手术的 可考虑放疗。
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骨肉瘤化疗进展
骨肉瘤的化疗进展
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骨肉瘤的化疗(二）
骨肉瘤的新辅助化疗
新辅助化疗并不影响总生存率。 其优点：1、化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；
2、诱导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术 更易于进行；
3、有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢 手术可以更
安全地进行。 化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素、顺铂 用药时间达4-6周期(2-3个月) ，保证化疗剂量强度。
骨肉瘤的诊断（四）
病理学检查
穿刺活检：创伤小、污染少，准确率低。 切开活检：创伤大、易污染，准确率高。
大体标本 体积大，鱼肉样改变
显微镜下表现 多形性肉瘤样基质组织
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骨肉瘤的概述(一）
骨肉瘤的定义
骨肉瘤是原发于骨组织的最常见恶性肿瘤。 其特点是瘤细胞直接形成肿瘤骨样组织，过去又称成骨肉瘤。 恶性程度高，预后差，截肢后3-5年生存率仅5-20%。
骨肉瘤的分类
骨肉瘤分中心性和表面性两类。 中心性（髓性）中又分为普通中心性、血管扩张性、骨内高分化性、
圆形细胞性。 表面性分为骨旁（皮质旁）、骨膜型、高度恶性表面骨肉瘤。 普通中心性骨肉瘤为典型骨肉瘤，占80%，也是我们常熟知的骨肉瘤。
多西紫杉醇+吉西他滨 环磷酰胺+依托泊苷 环磷酰胺+托普替康 吉西他滨 异环磷酰胺+依托泊苷 异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷 大剂量甲氨蝶呤+异环磷酰胺+依托泊苷
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骨肉瘤的诊断（二）
实验室检查
碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
影像资料
X线：成骨性骨硬化灶和溶骨性破坏，骨膜反应见Codman三角和“日 光照射”现象
影像资料
• 数字减影血管造影（DSA）：明 确肿瘤的血运情况。
放射性核素扫描（ECT）：明确原发灶部位及骨和骨骼外转移部位，
定位简便、准确。
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新辅助化疗的疗效评估
临床表现、症状变化、患肢周径差变化 X线、CT、MRI检查看肿瘤表现、破坏程度、累及范围变化 ECT检查看浓聚范围及浓集度变化 化疗反应好表现：症状减轻、界限清晰、骨化完全、肿瘤缩小、核素
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