小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断

小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断

乔丽潘

支气管哮喘简称哮喘，是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘的发生可影响各年龄阶段，可在婴幼儿起病，并以儿科多发，是儿童主要的缺课原因，（美国儿童每年缺课5-7天），也是儿童住院的主要原因之一。哮喘患病率在全球差异甚大（0-30%），全球已有哮喘患者1.5亿。不少国家提供的数据显示哮喘患病率，死亡率仍有上升趋势。由于哮喘病因复杂，个体差异甚大，其症状又以咳嗽，胸闷，喘息，呼吸困难为主，不少患者易被诊断为复发性支气管炎，喘息性支气管炎，肺炎等，有些很典型的婴幼儿哮喘，可在短短一年多时间内住院10多次，仍按细菌感染处理。有的因喘控制不满意，用抗生素不断升级：有的则合并应用全身激素及支气管扩张剂后，气道阻塞及喘息症状获暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延到成年，严重影响患儿的身心健康给家庭社会带来沉重经济负担。哮喘防治工作已引起世界各国极大的关注。

1诊断

反复性咳嗽及喘息，特别在运动，病毒感染或吸入过敏原后加重，高度提示哮喘。根据病史及典型哮喘发作，诊断一般无困难。儿童哮喘诊断标准（试行，1998）如下。

1.1婴幼儿哮喘诊断标准①年龄〈3岁，喘息发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长。③具有特应性体质，如过敏

性湿疹，过敏性鼻炎等。④父母有哮喘等过敏史。⑤除外其他引起喘息的疾病。

凡具有以上①，②，⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，病具有第②，⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（〈3岁）。如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。

1.2 3岁以上儿童哮喘诊断标准①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（如发作1次，若可追溯与某种变应原或刺激因素有关，亦可考虑）。②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③支气管舒张剂有明显的疗效。④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

对各年龄组疑以哮喘同时肺部都有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。②0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可做哮喘诊断。

1.3 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准（儿

童年龄不分大小）①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。②用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。③有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可做辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名为过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染，其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。

2.哮喘病情分级

目前全球哮喘防治创议（GINA）将儿童哮喘分为婴儿及5岁以下年幼儿哮喘组及成人和儿童哮喘组，这将有利于不同药物分类使用及肺功能评定。（如>5岁可同时参考峰流速值PEF及PEF 的变异率）。

2．1间歇症状间歇出现症状，<每周1次短期发作（数小时至数天），夜间咳嗽症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%。2．2轻度症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%。

2．3中度每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>

每周1次，PEF或FEV1≤60%，<80%预计值，PEF变异率>30%。2．4 重度症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1≤60%，PEF变异率>30%。

3．实验室检查

3．1痰液嗜酸性粒细胞（EOS）哮喘患儿痰液多为白粘痰。痰中及血中EOS上升，血清中EOS>（250~400）×106/L，在伊红美蓝染色可见很多嗜酸性粒细胞及破裂细胞释放的颗粒，其他疾病痰中很少有嗜酸性粒细胞。

3．2血清免疫球蛋白除IgE上升外，其余多为正常。3．3血常规检查红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般正常，若合并细菌感染则白细胞上升。

3．4胸部X线检查哮喘在发作期多数患儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。合并感染如肺炎时，肺部有侵润灶，发生其他合并症时如气胸、纵隔气胸、肺大泡及肺结核等可出现不同X线影象。

3．5肺部CT 包括常规CT扫描和高分辨率CT扫描（HRCT），可用于哮喘鉴别诊断及判断其他并发症或严重度，并观察疗效。

3．6肺功能测定哮喘患儿经常对自身的症状及严重程度缺乏认识，医生观察的咳嗽、喘息和呼吸形式也不一定准确，全面。使用肺量仪和峰流速仪测定肺功能可对气流受限程度和可逆性作出评估，有助于疾病的诊断和监测。

用肺量仪测量肺活量、用力肺活量和时间肺活量：如第一秒用力呼气容积(FEV 1)是评价气道阻塞情况和哮喘严重度最好的单项指标。由于使用复杂，价格较贵，故基本只用于门诊和医院哮喘病人的诊断和长期监测。

峰流速仪测定峰流速（PEF ）：指气体流过气道的最大速率。PEF 及FEV 高度相关。简易峰流速仪轻便，使用方便，价格便宜，可用于医院门诊，亦可用于家庭诊断哮喘，评估严重度和评价疗效。PEF 可能在症状出现前几个小时或前几天就有改变，因此可作为预防发作的指标。

峰流速仪的使用①站立水平位握峰流速仪 ，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最基底位（零位）；②深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气；③记录结果，将游标拨回零位，再重复2次，取其最佳值。

当峰流速值用于诊断时，首先用病人峰流速值与预计值比较，儿童一般根据性别、身高确定其正常范围，亦可通过2~3周的正规治疗及连续观察，取无症状日的下午所侧PEF 为患儿个人最佳值，若所侧值低于预计值的80%，则考虑为中度发作，应调整原有治疗。

100%PEF PEF 2/1PEF PEF PEF ⨯+-=）

最低（最高最低最高变异率 当变异率<20%，在20%~30%之间及>30%时,分别提示轻中重度哮喘。