临床群体研究设计与实施简介讲解

不吸 1~ 15~ 25~ 合计
0.07 0.57 1.39 2.27 0.65
1 8.1 19.1 32.4 ——
0 0.50 1.32 2.20 0.58
病例对照研究的基本概念
病例对照研究（case-control study） 是选择一组欲研究疾病的病例和一组 未患此疾病的对照，比较两组过去可 能与该疾病有关的暴露率或暴露水平 的差异，检验暴露于疾病的关系。
2 2
(|13 11| 1) 0.042 13 11
(11.96 / 0.042 )
95%CI : 1.18
为： 0.24 ~ 5.75
随机对照研究的基本概念

随机对照研究（randomized controlled trial, 简称RCT）是指通过随机化分配，将试验对 象分成试验组和对照组，使非试验因素在 组间尽可能保持平衡，以便客观地评价某 种治疗措施效果的临床试验。
失访和失访率

失访人数占总调查人数的比例称为失访 率。高质量的调查失访率最好能控制在5% 以内。低于10%失访率的调查结果科学性可 以被接受，失访率在10%~20%之间的调查 研究结果勉强可以被接受，超过20%的调查 结果基本上无价值。
分组与对照
分组

比较是科学研究中最常用的方法。在医学 群体研究中，设立观察组（病例组、试验 组）和对照组已经成为研究设计中的常 规，没有对照的研究结果科学性差，必然 导致研究失败。
客观存在 的规律
推论
研究中观察 到的规律
医学群体研究中实际观察到的规律与客观存 在规律之间的关系
研究目标
目标人群 客观规律
设计
研究计划
设计人群
实施
项目实施
观察人群
推论
预期结果
推论
实际结果
医学群体研究中目标人群、 设计人群和观察人群的关系
不合理的设计

……，愿意接受调查的农村常住居民。
问题1：如果居民不愿意即不纳入调查，则 导致许多居民被排除在调查之外，实际调查 的人数只占抽样人群的一部分，造成选择性 偏倚。

一般人群对照 可以作为某些研究对照组 的补充，应用较少，但在今后某些研究中 可能有较好的应用前景。
分组设计举例


观察血管紧张素转换酶基因多态性与高血 压的关系。 观察组：高血压患者。 对照组：该地区同一时间段年龄、性别等 相似的非高血压人群。 可以用成组设计或配对设计。

分组设计举例


2 118 120
12 210 222
OR =
= 6.4
病例对照研究的资料分析
糖尿病史 子宫内膜癌组 对照组 合计
有 无
10 92
2 118
12 210
合计
102
120
222
X2 =
——————————————————
[（10×118）－（2×92）] 2 ×222 12×210×102×120
= 7.14
c OR b


2来自百度文库
(b c) bc
(11.96 / )
2
2

OR
1:1配比病例对照研究实例
13 1.18 心肌梗塞与收缩压关系的 OR 11 1:1 配比病例对照研究
对照组 病例组 收缩压 收缩压 合计 <140 140 15 13 28 收缩压 140 11 17 28 收缩压 <140 26 30 56 合计
病例对照研究的类型

按分析方法分为
成组：包括非匹配和频率匹配 配比：个体匹配


按设计类型分为
非匹配 匹配

频数匹配 个体匹配

病例对照研究的成组资料分析
暴露或特征
有
病例组
a
对照组
b
合计
a+b
无
合计
c
a+c
OR= ad _____ bc
d
b+d
c+d
N
病例对照研究的资料分析
暴露或特征 有 无 合计 病例组 a c a+c
OR 95%CI = OR 1±1.96／√7.14 =6.4 1±0.733 =1.71～11.09
1:1 配比病例对照研究资料格式
对照组 有暴露史 无暴露史 合计 病例组 有暴露史 无暴露史 a b c d M0 M1 合计 N0 N1 N
1:1配比病例对照研究资料分析

比值比 (odds ratio): 卡方检验: 95%可信期间 (95%CI):
流水线生产的特点

不同人在不同岗位上工作，共同完成任务。
以流程和岗位为设计和管理的核心，根据每 个岗位的特点和要求，挑选聘用合适的人员。 投入/产出高，效率高。

流水线生产的特点

在“流水线”上工作的工人应具备一定的 素质，对他们的工作应有具体的要求，工 作的质量和速度必须满足一定的要求，否 则将出现严重的后果。
临床研究的基本过程
在临床实践中 实现和提出问题
→
查阅国内外 相关文献
→
提出工作假说 （Hypothesis）
研究设计 （Design）
→
收集临床资料 （Measurement）
→
统计分析 （Statistics）
统计学评价和专业评价
（Evaluation）
→
撰写论文
临床研究的必备条件


人，在霍乱暴发后的6天内发病严重的街道有3/4以 上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流 行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。
死亡无数
人们纷纷逃散
英国医师John.Snow运用了现况调
查方法，分析了霍乱的流行情况。
当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中 精力调查发生疫情的地点和死亡病例， 发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽 街水井不远的地方，且他们都饮用宽街 供水站的水,Snow根据疾病分布进行分析， 教区霍乱暴发与宽街供水站的水井有密 切关系，而以后的研究进一步证实了这 一假设。经封闭水井，暴发即告终止。
（四）分组 （五）治疗方法
临床资料数据库




数据库中包括哪些资料，能否满足今后研究 的需要。 数据是否完整，数据缺失的程度。 数据有误错误，错误的发生频率。 不同个体间的数据内在质量是否有可比性？
设计步骤




确定研究对象——目标人群、设计人群， 观察组和对照组。 设计入选标准和排除标准。 设计知情同意书。 设计病例报告表。
工业生产的经验


验证性研究更像一个工程，这类研究的设 计实施可以借鉴工业生产成功的经验。 “流水线”是近100年来工业生产中最具有 革命性的重大变革，对社会发展产生了重 大影响。
汽车装配流水线

1910年，福特开始在高地公园新厂进行 工厂自动化实验。他率领一群高效率的 专家，建立了一条汽车装配流水线。 1914年，福特厂13000名工人，生产了 260720辆汽车，其他同业则以66350名工 人，才生产了286770辆车。
(ad-bc)2n
对照组 b d b+d
合计 a+b c+d N
X2 = ————————————
(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
OR 95%CI = OR1±1.96／
成组资料分析实例
糖尿病史 子宫内膜癌组 对照组 合计
有 无 合计
10 92 102
10×118 ______________ 2×92
观察血管紧张素转换酶基因多态性与冠心 病的关系。 观察组：冠脉造影证实的冠心病患者。 对照组：冠脉造影证实的非冠心病患者。 内对照设计。
分组设计举例





观察血管紧张素转移酶基因多态性与冠心 病的关系。 观察组：冠脉造影证实的冠心病患者。 对照组（1）：冠脉造影证实的非冠心病患 者。 对照组（2）：无冠心病症状、心电图、平 板试验正常的人群。 包括阴性对照和内对照。
临床群体研究设计是目前解决临床研究中 进行比较和设计对照中难点的途径。

临床群体研究设计方法





自身前后对照研究 横断面研究 病例对照研究 队列研究 同期对照研究 随机对照研究 ……
目标与方法的关系

临床研究的各种设计方法，各有优缺点， 适用于回答不同临床的问题。
不同的研究设计方法需要不同的研究对象， 不同的分组方法，不同的样本量。
队列研究的基本概念
队列研究（cohort study）又称为群组研究 （prospective study）、纵向研究 （longitudinal study），根据研究对象是否 暴露于某研究因素或其不同水平将研究对 象分成暴露组（E）与非暴露组（Ē），随 访一定时间，比较两组之间所研究结局 (outcome)发生率的差异，以分析暴露因素 与研究结局之间的关系
现在
目标人群
将来
试验组
随机分组 对照组
未治愈
治愈
抽样人群
未治愈
治愈
随机对照研究举例
氟罗沙星与氧氟沙星治疗细菌性感染228例临床研究
（一）目的
用随机对照研究方法，评价氟罗沙星治疗细菌性感 染的效果 （二）病例的选择标准
（三）排除条件 1、有严重的脏器功能不全者
2、感染严重者、怀孕和授乳妇女、对喹诺酮类有过敏史者

对照组的种类


阴性对照组 最常用。 阳性对照组 有时使用，可以加强研究的 说服力。 内对照组 有时使用，内部可比性比较 好，容易操作。
对照组的种类


外对照组 经常使用，在某些情况下有较 好的可操作性，但有时可比性较差。 配对 可比性好，特殊情况下应用（如 双生子、配偶等）。
对照组的种类
上岗前要培训（达标），上岗后还要管理 （质量、进度）。

搞流水线100年的经验
ISO9000——质量管理体系。 实施方法：文件化管理。 制定两类文件： （1）一次制定完成，在以后的工作中按文件 执行，文件本身在使用过程中不发生变化。

搞流水线100年的经验

文件制定完成后，在日常工作中反复使用。 文件本身在使用过程中将发生变化，需要 在文件中填写与工作有关的信息，或填写 收集到的信息，如病例报告表。

临床研究的阶段性

对于任何一个临床问题的认识都有一个过程。
临床研究的早期是探索性研究阶段，个案研究 （或个案调查）、小样本自身前后对照等都是 可以选择使用的方法。这些方法有其存在的价 值，不存在“质量差”的问题。
临床研究的阶段性

临床研究的后期是验证性研究阶段，随 机对照研究就是最常用的方法。验证性 研究阶段的工作更像是一个工程，按规 范化的研究设计模式设计方案，然后按 要求操作实施。
疾病—研究的出发点和终点 工作假说—研究立项和创新的基础 人—观察和研究的对象 对照—比较的基础 各种研究资源—人、财、物等
临床研究的难点

每位患者都不一样，表现出个体的变异性。
以治疗性研究为例，不可能给一位患者用某 种药物治疗观察疗效，同时不给某种药物治 疗观察疗效。
解决方法

虽然找不到两位相同的患者，但有可能找 到两群相似的患者。

表1
分组
暴露队列 非暴露队列 合计
队列研究结果分析
发病（死亡）
a c a+c
RR=
___________
未发病（存活） 合计
b d b+d a+b c+d N
a/(a+b)
c/(c+d)
表 2 英国男医生不同吸烟量与肺癌的死亡率
每日吸烟量（支） 年死亡率 （1951年） （‰） 相对危险度 （RR） 特异危险度 （AR， ‰ ）
不合理的设计

……，愿意接受调查的农村常住居民。
问题2：被调查的总人数和名单应通过户籍系 统收集，不能仅以常住人口为对象。户籍中 有的人员如外出应视为失访，外来常住人口 不纳入调查。
失访和失访率

在医学群体调查中应注意失访问题，尽可 能减少失访人数，以减少选择性偏倚。对 于少量失访，应记录失访人数和失访原 因，在研究报告和科研论文中介绍。
文件化管理的三句话


把想做的事情写下来； 按文件认真做好每件事； 把所做的工作记录下来。
临床群体研究的 常用设计方案
现况研究的基本概念

现况研究（cross-sectional study）是在某一 时点或相当短的时间内对某一人群的患病 情况及其影响因素进行调查分析。
实 例
1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，10天内死去500多
观察组

观察组在不同的研究设计方案中又称为 “病例组”、“试验组”等，是回答拟研 究科学问题的主要组别。
数量：1个或数个 性质：单一或分层

对照组

对照组是医学群体研究中进行比较的基础。 对照组应设计合理、与观察组具有可比性。 对照组的类别很多，各有优缺点。对照组 的设计师研究设计中的难点。
临床群体研究设计与 实施简介
广西医科大学 流行病与卫生统计学教研室 曾小云 副教授
临床研究的目标


对疾病临床规律的认识，包括疾病的发 生、发展、转归，及其在外界干预条件 下变化的规律。 认识客观规律。 探索解决临床问题的方法。
临床研究的目标

回答和解决重要的临床问题： 诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题