住院患者护理记录书写要求

住院患者护理记录书写要求

（一）一般患者护理记录书写要求

1.一般护理记录应遵循鼓励文书书写相关规范。

2.应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。

3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。记录内容包括患者主诉、简要病历、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。

4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程精确、客观记录。

（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，将所过去的病史、症状、体征、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并作好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录具体数值。

（2）护理记录应在收集资料的基础上可逛反应患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性或阳性体征、检车结果等有针对性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。

5.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。

（1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等），应与医疗记录、医嘱内容相一致。

（2）根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。

（3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予及护理措施等内容。

（4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、可逛记录。

6.手术患者护理记录

（1）术前记录一般在术前1日记录。

记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术后、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。

（2）术后记录患者返回病房处置后应即可记录。

记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、护理级别、体位、生命体征、液体注入情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等，并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。

7.转入或转出记录患者转入或转出科室时，应根据患者病情及时转科原因做好病情小结。

8.对于病重、病危大抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录但应紧密衔接，避免遗漏或脱节。

9.出院小结一般于出院前1-2d对即将出院患者进行出院指导并记录，记录内容包括患者一般情况、住院住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。

（二）危重（病重）患者护理记录书写要求

危重（病重）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院时间护理过程的客观记录，适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化需要监护的患者。

1.危重（病重）患者护理记录同护理文书书写相关规范。

2.危重（病重）患者护理记录单同一般护理记录书写要求。

3.应用危重（病重）患者护理记录单，内容包括患者科室、姓名、年龄、性别、床号、入院病历号或病案号、入院日期、诊断、根据专科特点需要观察、监测的项目以及需要采取的治疗和护理措施、记录日期和时间、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点涉及并书写，以简化、实用为原则。

4.危重患者应制定护理计划，有完整的护理记录，及时、客观记录患者病情变化。护理计划的制定和实施要求如下：

（1）护理计划须由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，护理计划单内容包括制定日期、护理问题、主要护理要点、停止日期、签名。

（2）责任护士应参照护理计划，根据患者病情实施护理措施，及时进行护理效果评价，并在患者护理记录单上予以记录。对于已经解决的护理问题应在护理计划单上及时停止。

（3）责任护士应随时评估患者的病情，对护理计划惊醒补充和修订。

（4）各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并由针对性的进行评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录必须“写你所做的，做你所写的”。

（5）同类病重、同类术式可制定标准护理计划。

5.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1-2次。

6.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据祥光专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。

7.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。

8.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。

9.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果总结记录出入量等。小结记录时间：7:00-19:00用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化；19:00-7:00用红色水笔在其下化横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。