肠内营养新进展解析

• 体重 • 体重指数 (BMI) • 中臂围 • 三头肌皮褶厚度
……
中臂肌围
体重指数
body mass index，BMI
臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )
AMC ( cm ) = AC ( cm ) – 3.14 TSF ( cm )
三头肌皮褶厚度
(triceps skinfold, TSF)
营养风险筛查选择NRS2002的理由
1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具 2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。 （敏感性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%） 3、NRS2002可用于筛查营养风险 4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐
医疗费用增高
营养评价：营养不良的判断
营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养
代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体
组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和
可能的副作用等
1、病史收集
步骤
2、人体测量 3、体格检查
4、实验室检查
人体测量学
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最 近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
年龄
年龄≥70岁加算1分
合计
分数 1 2 3
0 1 2 3
• 体重下降 / 消耗 • 无力 • 脏器功能衰退 • 水肿 (低蛋白血症)
常见于
• 癌症 • 慢性阻塞性肺病 • 炎性肠病 • 心脏病 • 慢性神经系统疾病 • 肾功能不全 • 肝硬化 ……
营养不良导致疾病的不良预后
并发症
疾病 营养不良
营养摄入 营养消耗 营养需求
• 并发症增加 • 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 死亡率增加 • 住院期延长
逐步过渡到 全肠内营养
逐步过渡到 整蛋白及正 常进食
胃肠道功能恢复 否
临床营养指征
血流动力学稳定的情况下 NRS 2002≥3分或已存在营养不良 估计7天不能进食 估计10天达不到目标量的60%
只要肠道功能允许，首选肠内营养
23
何谓血流动力学稳定
复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转 趋势
EEN可降低ICU患者的死亡率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析， 肿瘤病人更适合
营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：
用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良
微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老年人
实验室检查
反映蛋白质代谢
• 肌酐身高指数
• 尿 3-甲基组氨酸
• 血浆蛋白
反映细胞免疫功能
• 整体蛋白质更新率 • 总淋巴细胞计数
• 氮平衡
• 迟发性皮肤超敏试验
ห้องสมุดไป่ตู้
• T 细胞亚群
• NK 细胞活力
血浆蛋白：反应内脏蛋白水平
白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（TRF） 前白蛋白（PA） 视黄醇结合蛋白（RBP）
有些有营养风险的患者已经存在营养不良
营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念
营养风险筛查
营养风险筛查(Nutritional risk screening, NRS)：ESPEN 在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局， 如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险， 不是指发生营养不良的风险 --------NRS 2002
26-30 1.0～1.5 1.2～1.5
1200～1500 800～1200
<16 <60 <60 <70 ≤25 <1.0 <1.2 <800
氮平衡(g/L)
±1
-5～-10
-10～-15 <-15
临床肠内及肠外营养操作指南（草案）
营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良
营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查 主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用
➢ 肥胖
营养不良的原因
摄入不足、过量 饮食结构不均衡 吸收不良 消耗增加 营养素代谢障碍 心理因素
营养不良的分类
1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良
(恶性营养不良)
3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良
蛋白质 - 能量营养不良
主要特点
疾病状态
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖 尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
营养状况指标（单选）
正常营养状态
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%
的营养不良筛查
营养风险(Nutritional Risk)
定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关 的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关 的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险
有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险， 有可能进展为营养不良，进而影响预后
1
我国中、东、西部大城市三甲医院营养 不良、营养风险发生率
采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖 问题工作组推荐的标准，即：BMI<18.5 kg/m2时，结合临床， 可以评3分，为有营养风险；24.0 ≤BMI<28.0 kg/m2为超重； BMI>28 kg/m2为肥胖
营养不良和营养风险
营养不良(Malnutrition)
定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度， 导致机体功能乃至临床结局发生不良影响
分类
➢ 营养不足(undernutrition) ：通常指蛋白质-能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白质摄入 不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状
对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾 功能明显异常，血清白蛋白<30g/L评为3分
BMI<18.5 kg/m2并伴有一般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明 显异常，血清白蛋白<30 g/L者为营养不足
蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7
结论
患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估 一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持 NRS 2002适用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
31
EN 的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保
护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功
能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖
EN vs. PN ----- 缩短住院时间
早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004)
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病
的感染性并发症的发生率：
30
外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅 是PN的1/7
上臂肌围（正常值的%）
>90
肌酐身高指数（正常值的%） >95
白蛋白(g/L)
≥35
转铁蛋白(g/L)
2.0～4.0
前白蛋白(g/L)
>2
总淋巴细胞计数(×109/L)
>1500
17～18.4 16～16.9
80～90 80～90 85～94
60～80 60～79 70～84
31-34 1.5～2.0 1.6～2.0
和CSPEN所推崇
营养风险筛查、营养评价
有胃肠道功能
胃肠道功能评估
无胃肠道功能
肠内营养
肠外营养
营养支持时间＞4周
是
胃/空肠造口
否
胃/空肠管
短期（＜4 周）
长期（＞4 周）
外周静脉肠外营养 中心静脉肠外营养
胃肠道功能再评估
是
完整
部分
整蛋白制剂 营养素 要素制剂
能耐受
全量营养者 逐步过渡到 正常进食
部分营养者予 肠外营养补充
为什么要尽可能用肠内营养？
只有肠内营养，才能维持和保护胃 肠道结构与功能的完整性，尤其是 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏 障、化学屏障和生物屏障），避免 肠道细菌和内毒素移位
EN vs. PN-----降低并发症的发生率
相对于PN
早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)
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临床营养的现状
欧洲 美国 中国
肠内营养
肠外营养
8
：1
10 ： 1
1
： 12
用EN须尽早----早期肠内营养（EEN）
一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早期 肠内营养 （EEN）相对 于24h后开始 EN，对患者 临床结局的 影响
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在 体内完全清除
EN途径的选择
按预计EN应用时间
<4W 鼻饲管 >4W PEG/PEJ
按照生理模式优先顺序
经口>胃>幽门后>空肠
如有误吸风险
胃肠减压+空肠喂养
EN研究进展
内容
EN vs. PN EN的时机----EEN 何时联用PN----早期vs.晚期PN 目标量需要尽快达到吗？ n-3 FA的进展
EEN可降低ICU患者肺炎的发生率
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
蛋白半衰期 (d) 正常范围
ALB 20
35 g/L
TRF 8 2.5 ~ 2.0 g/L
PA
1.9
200 mg/L
RBP
0.5
40-70 mg/L
营养不良的诊断
参数 体重（理想正常值的%）
正常范围
轻度
>90
80～90
营养不良 中度
60～79
重度 <60
体重指数
18.5～23
三头肌皮褶厚度（正常值的%） >90
NRS2002作为营养筛查工具
NRS 2002---营养风险筛查
2004引入营养风险理念
基于 128 RCT
结局有改善 结局没有改善
Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with author’s permission)
NRS 2002评分