肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南

肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南-中国-2014精简版

一、流行病学和病国学

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PHEO/PGL) 占高血压病人的0.1%~0.6% ，年发病率

3~4/100万人，尸检发现率约为0.09%~0.25% ，人群中约50%~75%的PHEO/PGL 未被诊断。目前约25%的PHEO 系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4%~5%。男女发病率无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于40~50 岁。PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%~24%。PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。

二、病理和病理生理

PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%~24%源于肾上腺外。PHEO多为单侧，约95%以上的PGL位于腹部和盆腔最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的10%; 再次为头颈和胸腔纵隔。15%~24%可多发。典型PHEO直径约3~5cm大小，但也可>10cm，平均重量40~100g(>5~<3500g)。

三、临床表现

1. 症状和体征

1)典型的症状:包括头痛、心悸、多汗"三联征其发生率为50%以上。2) 高血压是最常见的临床症状，发生率约0%-90%。50%-60%为持续性，40%-50%为阵发性。

3) 体位性低血压，10%-50%患者可出现，由血容最减少所致。4) 心血管并发症，约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。5) 其它症状：部分患者可伴有白细胞增多症，红细胞增多症；部分患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊。

2. 临床特点

嗜铬细胞瘤称之为"10%肿瘤"，10%可以恶变：多见于女性，多见于肾上腺外，5年生存率约36%-60%；10%为双侧多发；多见于家族性疾病；10%好发于肾上

腺以外，称之为PGL ，最多见于主动脉旁嗜铬体。10%为儿童发病：多见于家族性疾病。

四、诊断

PHEO/PGL因其多变的临床表现、影像学和病理特征，难以准确诊断。主要根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查。

可疑病例的筛查指征：

(1)伴有头痛、心悸、大汗等"三联征"的高血压；(2) 顽固性高血压；3)血压易变不稳定者;(4) 麻醉、手术、血管造影检查、娃振中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压;(5) PHEO/PGL家族遗传背景者;(6) 肾上腺偶发瘤;(7) 特发性扩张性心肌病。

〈二〉定性诊断

实验室测定血浆和尿的游离CA(E、NE、DA) 及其代谢产物如VMA是传统诊断PHEO/PGL的重要方法。

1、24 小时尿CA(推荐)、

2、血浆游离MNs(推荐)、24小时尿MNs( 推荐)、24小时尿总MNs (MN+NMN)、VMA(可选)、血

浆CA(可选)

定位诊断

1. 解剖影像学定位

主要是CT和MRI，二者具有类似的诊断敏感性(90%~100%) 和特异性

(70%~80%)，没有证据表明何者更优，可选其一。

(1) CT平扫+增强(推荐首选) :

CT表现：大多数嗜铬细胞瘤在CT上表现为圆形、椭圆形或梨形，边界清晰的实性肿块，一般均较大，多数为3~5cm，个别可达20cm，肿块多数密度不均匀，以低等混杂密度为主，少数伴有出血或钙化者密度可增高，增强扫描由于嗜铬细胞瘤血供丰富，多呈明显增强，边缘增强更明显，而实质除坏死囊变部分外亦增强，增强后可类似厚璧内腔不规则囊肿样改变。肿瘤内密度不均和显着强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。

2) MRI(推荐):

优点是敏感性与CT相仿，推荐以下情况代替CT：1)儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露者; 2) 对CT造影剂过敏者; 3) 生化证实儿茶酚胺升高而CT 扫描阴性者; 4) 肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯。5) 全身MRI弥散加权成像(DWI)有助于探测多发或转移病灶。

2. 功能影像学定位(推荐有条件的地区选择) 不作一线推。

1)确诊定位并利于鉴别诊断。2) 检出多发或转移病灶(分泌E的PHEO>5cm; 分泌NE的PHEO；功能性PGL)。3) 生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI未能定者。

4)术后复发者。

(1)间碘苄胍(MIΒG)显像；2）生长抑素受体显像；(3) PET显像:18F-FDG-PET，优于MIΒG，敏感性和特异性达100%。

四、治疗

嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。根据手术医生及麻醉医生的能力、经验，手术存活率在98%~100%。腔镜下的肿瘤切除已经成为绝大部分肾上腺肿瘤治疗的标准术式，同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。

〈一〉术前药物准备

PHEO/PGL术前充分的准备是手术成功的关键，未常规予α-受体阻带剂以前PHEO手术死亡率达24%~50%。

术前药物准备的目标在于阻断过最CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。

对于无明显血压升高或者缺乏典型症状的PHEO/PGL患者仍然推荐术前进行CA 的阻断处理。

术前的扩容在充血性心衰或肾功能不全的患者中需要谨慎使用，同时无证据表明术前输血扩容能降低术中术后的风险。

1. 控制高血压

(1) α-受体阻滞剂(推荐)：

最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂酚苄明，初始剂量10mg，1次/日或2次/日，据血压调整剂量，每2~3日递增10~20mg; 发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日30~60mg 或

1mg/kg 巳足，分3~4次口服，不超过2mg/kg/d。小儿初始剂量0.2mg/kg (<10mg) ，每日4 次，以0.2m/kg递他增。也可选用α1-受体阻滞剂如派唑嗪(2~5mg，2~3次/日) 、特拉唑嗪(2~5mg/d) 、多沙唑嗪(2~16mg/d)等，但需要注意这类药物存在α受体的不完全阻滞作用。

(2) 钙离子通道阻滞剂:

由于钙拮抗剂的药理作用，它的单独使用并不能改善PHEO/PGL所带来的所有血液动力学改变，因此仅以下3 种情况联合或替代α-受体阻滞剂：1)单用α-

受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量;2)α-

受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之，3)血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。