外科学第9版第58章骨折概论

(一)早期并发症
骨筋膜室综合征(osteofascial compartment
syndrome)

即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一 系列早期征候群。 ①濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复 血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏 死，可不影响肢体功能。 ②缺血性肌挛缩——较短时间或程度较重的不完全 缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成 挛缩畸形，严重影响患肢功能。 ③坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽， 常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致 休克、心律不齐和急性肾衰竭。


2．完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折 线的方向及其形态可分为(图58-5)： (1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。 (2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。 (3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。 (4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或 Y形者又称为T形或Y形骨折。 (5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即 骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内(图58-6) 。 (6)压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如 脊椎骨和跟骨(图58-7) 。 (7)骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量 不等的骨组织。
图58-9 由于暴力的大小、作用方向及性质而引起的骨折段移位
图62-10 肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牵拉力而 引起的不同移位 (1)骨折在胸大肌止点之上 (2)骨折在胸大肌止点之 下 (3)骨折在三角肌止点之下
骨折的临床表现 及X线检查
临床表现
(一)全身表现 1．休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特别 是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大 者可达2000ml以上(图58-11)。严重的开放性骨折或 并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2．发热 骨折后一般体温正常，出血量较大的骨 折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低 热，但一般不超过38℃。开放性骨折，出现高热时， 应考虑感染的可能。
图62-21胫骨血液供应 示意图

(1) 胫骨两端有许多小孔。许 多小血管即由关节囊、韧带、 肌腱等附着处穿入这些小孔 进入骨内，故胫骨两端有充 足的血液供应。在胫骨干之 中、下 1 ／ 3 内完全没有血管 孔，仅在上、中 1/3 交界处之 后侧面有一血管孔。 (2) 滋养动脉由此血管孔进入 骨干内后，即自上而下承担 整个中、下 1 ／ 3 骨干的大部 分血液供应
体征：
5P"征，无脉(Pulselessness)、疼痛 (Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia) 和麻痹 (Paralysis）。 本版教科书没有，但极为重要。 治疗：尽早切开，宁左勿右。
(二)晚期并发症
1.坠积性肺炎 2．褥疮 3．下肢深静脉血栓形成 4．感染 5．损伤性骨化 又称骨化性肌炎。 6．创伤性关节炎 7．关节僵硬 8．急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudeck's atrophy) 9．缺血性骨坏死 (图58-15)。 10．缺血性肌挛缩

2．骨折的特有体征 (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要 表现为缩短、成角或旋转畸形。 (2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨 折后出现不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时， 可产生骨擦音或骨擦感。

具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断 为骨折。
(三)根据骨折端稳定程度分类
1．稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不 易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、 横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。
2．不稳定性骨折
骨折段移位
大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有 以下五种，并且常常几种移位同时存在(图58-9)。即 ①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的 方向为准有向前、后、内、外成角。 ②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、 内、外的侧方移位。 ③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。 ④分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。 ⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。
3．骨痂改造塑形期
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则
和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵 入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。 原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 的骨性连接，这一过程约需1～2年。随着肢体活 动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决 于骨的结构，成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞相 互作用，在应力线上成骨细胞相对活跃，有更多 的新骨使之形成坚强的板层骨；而在应力轴线以 外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收 而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构， 在组织学和射学上不留痕迹。

骨折愈合过程
1．血肿炎症机化期

骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血， 在骨折断端及其周围形成血肿。伤后6～8小时，由于 内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。 而且严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，可致其部 分软组织和骨组织坏死(图58-17)，在骨折处引起无菌 性炎症反应。缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起 局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞 浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞 侵入血肿的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织 和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。这一过程约在 骨折后2周完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细 胞伤后不久即活跃增生，一周后即开始形成与骨干平 行的骨样组织，并逐渐延伸增厚。骨内膜在稍晚时也 发生同样改变(图58-18)。
•图62-4 开放性骨折
(二)根据骨折的程度和形态分类
1．不完全骨折
骨的完整性和连续性部分中 断，按其形态又可分为： (1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多 见于颅骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部 分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明 显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折 断时相似而得名。
2、4两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不 损伤骨痂发生再骨折为原则
（二）骨折骨性愈合标准
1．具备临床愈合标准。
2．X线片显示骨折线消失或近似消失。
影响骨折愈合的因素
(一)全身因素
1．年龄
不同年龄骨折愈合差异很大，如新 生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨 折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老 年人则所需时间更长。 2．健康状况 健康状况欠佳，特别是患有慢 性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、 恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间 明显延长。
骨折愈合标准



（一）临床愈合标准 1、局部无压痛及纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊； 4、拆除外固定后，如为上肢能向前平举 1kg重物持续达 1分 钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30 步； 5、连续观察2周骨折处不变形。
2．原始骨痂形成期

骨内、外膜增生，新生血管长人，成骨细胞大量增生， 合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样 组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。 由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分 别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内 的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随着成骨细胞侵 入软骨基质，软骨细胞发生变性而凋亡，软骨基质经 钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内 骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连， 形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些骨痂不断 钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力 时，则骨折达到临床愈合，一般约需 12～24周 。此时 X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约 可见。骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快， 而膜内成骨又以骨外膜为主。
骨折的X线检查
X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。
凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可以 显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部 的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。 即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检 查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和 骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要 指导意义。
2．骨折部位的血液供应
2．骨折部位的血液供应
(4)骨折段完全丧失血液供应
如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎 完全中断，容易发生缺血性坏死。
(二)局部因素
3．软组织损伤程度 严重的软组织损伤，特别是开 放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和 骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。 4．软组织嵌人 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端 之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的 对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。 5．感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓 炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈 合。
骨折概论
医院 科
骨折的定义、成因、分类骨折 段的移位
定义 骨折(fracture) 骨的完整性和连续性中断 成因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致。本章重
点是讨论创伤性骨折。 1．直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生 骨折，常伴有不同程度软组织损伤。如车轮 撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。 2．间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和 肌收缩使肢体远处发生骨折。 (图58-2、3)。 3．疲劳性骨折 长期、反复、轻微的直接或 间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，多 发生在2、3跖骨，长征战士、篮球运动员。
(1)两骨折段血液供应均良好
多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、 韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰富， 骨折愈合快，如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等。
2．骨折部位的血液供应
(2) 一骨折段血液供应较差，如胫骨干中、下
1/3骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上1/3交 界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下 来的血液供应骨折后，滋养动脉断裂，远侧 骨折段仅靠骨膜下小血管维持，血液供应明 显减少，骨折愈合较慢。 (3) 两骨折段血液供应均差，如胫骨中、上段 和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折仅 一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨 折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨 折愈合快。

分
类
(一)根据骨折处皮肤、 粘膜的完整性分类
1．闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或 粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2．开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或 粘膜破裂．骨折端与外界相通。 骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成， 亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。 如耻骨骨折伴膀胱、阴道、尿道破裂、尾骨 骨折致直肠破裂均属开放性骨折(图58-4)。
骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节
在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置 的X线片。 骨折的CT及MRI检查对大部分骨折也很必要。
骨折的并发症
1．休克 2．脂肪栓塞综合征：骨髓脂肪滴在压力下入血。 3．重要内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂， (2)肺损伤， (3)膀胱和尿道损伤， (4)直肠损伤： 4．重要周围组织损伤 (1)重要血管损伤： (图58-14)。(2)周围神经损伤： (3)脊髓损伤： 5 ． 骨 筋 膜 室 综 合 征 (osteofascial compartment syndrome)

(二)局部表现 1．骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、 骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿， 以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至 出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解， 可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛， 特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和 疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤 肢体活动功能完全丧失。
(二)局部因素
1．骨折的类型和数量 螺旋形和斜形骨折， 骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断 面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或—骨多 段骨折，愈合较慢。 2．骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合 的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血 液供应状况也不同，一般有以下四种情况；

2．骨折部位的血液供应