康复病例模板

入院记录

神经康复科住院病历（第次）

现病史：

既往史：

个人史及社会史：

婚育史：

家族史：

职业史：

心理史：

体格检查

T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg

一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg

神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动

√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）

皮肤结膜：正常，异常

淋巴结：正常，异常

头及器官：正常，异常

头颅：正常，异常

眼：正常，异常

耳：正常，异常

鼻：正常，异常

口腔：正常，异常

颈：正常√，异常

胸部：正常√，异常

肺脏：正常√，异常

心脏：正常√，异常

腹部：正常√，异常

肛门，直肠：正常，异常未查

外生殖器：正常，异常未查

脊柱：正常√，异常

骨盆：正常√，异常

四肢：正常√，异常

神经系统：正常√，异常

简易精神状态检查量表（MMSE）

评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表

三、反射，病理反射，感觉，共济失调

肌痉挛评定（改良Ashworth法）

注：0级：无肌张力增加。

Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。

Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定

简化Fugl—Meyer运动功能评分法

注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分Fug l—Meyer平衡功能评定

结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：1.无支撑坐位时双足应着地；

2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定

注：手功能分级

五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s 以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。

废用手：五个动作均不能完成。

辅助手C：五个动作能完成1个

辅助手B：五个动作能完成2个

辅助手A：五个动作能完成3个

使用手B：五个动作能完成4个

使用手A：五个动作均能完成

注：Holden功能步行分级（functional amlulation classification，FAC）

0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助

1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。

2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助

5级：病人可独立地去任何地方。

注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。

美国国立卫生研究院卒中量表

初级评定中级评定末期评定

检查评分

年月日年月日年月日

1a

意识水平0=清醒，反应敏锐

1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应

2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应

3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软瘫、无反应

1b

意识水平提问（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。

0=都正确

1=正确完成一个

2=两个都不正确会不能说

1c

意识水平指令要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。0=都正确

1=正确完成一个

2=都不正确

2凝视0=正常

1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动

凝视或完全凝视麻痹）

2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克

服）

3视野0= 无视野缺失

1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

4面瘫0=正常

1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）

2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性

瘫）

3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性

瘫）

5上动运动上肢伸展：坐位90°，卧位45°，坚持10秒。

0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落

1=上肢能抬起，但不能维持10秒

2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45°，较快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=无运动

检查评分初级评定中级评定末期评定年月日年月日年月日

6下肢运动下肢卧位抬高30，要求坚持5秒

0=于要求位置坚持5秒，不下落

1=在5秒未下落，不撞床

2=5秒内较快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力