宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义

宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义摘要】宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的早期病变,对宫颈上皮内瘤变的早期发现、早期诊断及早期治疗十分重要，可有效预防宫颈癌的发生。

本文对宫颈上皮内瘤变的病理诊断和治疗的临床意义进行探讨和分析。

【关键词】宫颈癌宫颈上皮内瘤变病理诊断宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤第二位,仅次于乳腺癌。

根据世界卫生组织报告，每年约有50万宫颈癌新发病例,在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[1]。

宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮从非典型增生到原位癌的一连续过程，一般要10年左右时间，是宫颈癌的早期病变。

目前，随着医学技术的快速发展，诊断为CIN的患者逐渐增多，并且患者的年龄也有逐渐年轻化的趋势。

对宫颈癌早期病变及宫颈癌进行早期诊断和及时治疗，是保障患者生命质量的关键[2]。

1 CIN概述CIN是宫颈鳞状细胞癌在浸润的前期出现的病变[3]，CIN发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍，发展为原位癌是正常人的20倍[4]。

据报道，宫颈浸润癌的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。

因此，CIN的早期诊断和治疗可有效降低宫颈癌的发病率。

1.1 CIN的危险因素：CIN的发生与过早性生活、吸烟密切相关，其他高风险因素有多个性伴侣、口服避孕药、性传播疾病和病毒感染。

与CIN相关的病毒包括单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、人乳头状瘤病毒（HPV）和艾滋病病毒，与HPV感染关系尤为密切。

1.2 CIN与HPV感染：研究明，HPV 感染是宫颈癌前病变和子宫颈癌发生、发展中最重要的危险因素[5]。

HPV依其致病性分为高危型和低危型。

低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类病变和低级别宫颈上皮内瘤变。

高危型HPV除引起外生殖器疣外,尚可导致外生殖器癌，并与宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变关系密切。

高危型HPV有16、18、31、33、45、48、56等，其中HPV-16和18型最常见。

在80% -90%的宫颈癌组织中可检测到HPV-16 和/或HPV-18 的存在，HPV-16和HPV-18 被认为是宫颈癌的主要病原[6,7]。

有研究表明，高危型HPV患者CIN高级别病变发生率明显增高[8,9], 高危型HPV16/ 18 型阳性预示着CIN的存在，特别是CINⅡ、CINⅢ及宫颈鳞癌的存在，或者将来有发展为CINⅡ、CINⅢ及宫颈鳞癌的可能。

因此, HPV-DNA高危型阳性者是宫颈癌筛查的高危人群,应加强随访。

CIN的宫颈锥形切除也可视为对HPV的清除，锥切术后也应进行高危HPV监测随访。

1.3 CIN分级：宫颈鳞状上皮的早期病变曾被分为四级，即：轻度、中度、重度非典型增生及原位癌。

但是，近来Richart等[10]认为宫颈鳞状上皮非典型增生到浸润性鳞癌可能是一个连续的过程，是非浸润性恶性病变，属于宫颈上皮内瘤变（CIN）。

又将CIN分为CINI、CINⅡ和CINⅢ三级，代替以前的轻度、中度、重度非典型增生及原位癌，并将原位癌划入到CINⅢ中。

随着细胞学的不断进步和发展，宫颈鳞状上皮内病变（SIL）又被分为了低级别和高级别二级，即LSIL和HSIL。

LSIL等同于CINⅠ，HSIL则包括CINⅡ和CINⅢ。

但是，在实际的临床医学上，组织病理学专家多采用三级分类法，而细胞病理学的专家则是采用二级分类法[11]。

CINⅠ的病理诊断特征是异常增生的上皮细胞出现在宫颈上皮层内，其病变局限于宫颈鳞状上皮层下部1/3，细胞核具有异型性和出现核分裂像，但是比较轻微。

在出现病变的地方可以看见被HPV感染的现象，它与周围正常细胞有一定的界限。

CINⅡ的病理特征是细胞核出现异型性和细胞核分裂[12]，主要存在于鳞状上皮层下部1/3到2/3范围，细胞核的异型程度相对CINⅠ来说，比较严重，细胞核分裂像比较多。

CINⅢ的病变超过宫颈鳞状上皮全层2/3范围，细胞核的异型非常的明显，细胞核分裂像明显增多，可以看见病理性核分裂像，虽然可有着不同程度以及数量上的层化或分化细胞，但是都可以认为其达到CINⅢ[13]。

近年来，人们对CIN与HPV感染的研究和认识逐渐加深，有部分学者主张把CINI、单纯HPV感染、CNI伴HPV感染都划分到低级别宫颈上皮内瘤变（LISL）的范围内，从而导致CIN的分级标准也开始出现了细微的变化。

WHO宫颈肿瘤组织学的分类，对这种变化也完整的进行了描述。

然而，目前则非常重视细胞异形性的轻重、分布以及和其比较密切的上皮逐层的成熟度，而不再向以往那样只是强调异形细胞是局限于下层或者是上层的划分标准，将其自然的融合到一个整体的改变当中[14]。

2 CIN的一般组织学特征CIN分化成熟的特征：鳞状上皮有无分化的现象，分化细胞在上皮中的比例[15]。

分化或成熟主要是指鳞状上皮是否有正常的基底层、基底旁层、中间层、致密层以及表浅层等层次。

细胞的异型增生主要是由鳞状上皮分化发展而来，然而这些正常的层次，在分化不成熟的鳞化时显得不是很明显，所以在判断CIN鳞状上皮是否分化或成熟，要根据细胞核的异型性以及细胞核分裂的活动等组织特征来进行诊断。

细胞核的异型性的特征：注意细胞核浆比例、是否有多形核存在、细胞核的大小是否均匀。

CIN的细胞核异形主要表现为细胞核增大、深染、染色质粗以及聚块、形状不规则和大小不一[16]。

一般情况下，细胞核异型性越大，上皮内分化的部位就越少。

当这二者不一致时，更看重核异形的程度，而不是去看成熟上皮的所占比例。

在对CIN的细胞核分裂活动进行诊断时，需要注意的是：细胞核分裂数目的多少、细胞核分裂在上皮中的高度、CIN是否有异常细胞核裂像的情况出现。

3 CIN的治疗方法近年来，随着宫颈脱落细胞学检查、高危HPV-DAN检测技术的广泛应用及阴道镜的普及，CIN患者越来越多，并且也越来越年轻化。

如何有效治疗CIN，做到既不过度治疗，又要防止复发是临床治疗CIN的目标和防止宫颈癌发生的有效手段。

目前，妇科手术也开始广泛使用微创技术，以减轻患者的痛苦并保持其正常的生理功能。

3.1随访观察 CINⅠ病例不实施LEEP锥切手术治疗，6个月复查一次细胞学及高危HPV-DAN，密切随访观察病程变化。

3.2 LEEP宫颈锥切对CINⅡ、CINⅢ患者实施LEEP宫颈锥切手术，根据病变范围及病变级别和对保留生育功能的要求决定宫颈锥切的手术范围和深度，范围在宫颈病灶外0.3-0.5cm,锥高1.0-2.5cm。

手术创面电凝止血，对个别电凝止血困难者行缝扎止血。

如疑有颈管病变予以颈管搔刮1周，术后宫颈标本按顺时针方向连续切片病理检查。

3.3全子宫切除或次广泛子宫切除术对CINⅢ及累及腺体的原位癌采取全子宫切除，对浸润癌行宫颈癌根治术。

3.4 术后随访锥切术后1个月及3个月各复查1次，检查创面愈合情况。

以后每3 个月复查1次，手术1年后每半年复查1次，细胞学或阴道镜检查正常为随访正常。

子宫切除者术后1个月、半年随访1次，以后每年随访1次。

关于CINＩ需不需要实施宫颈LEEP治疗，目前大多倾向于只有CIN病变发展到CINⅡ、CINⅢ时才需要这种手术，以避免造成过度治疗，但目前学术界仍然存在不同看法和处置方法，张玉勤等[15]诊治的资料表明，CINＩ患者亦存在定性不准确而延误治疗时机的情况。

结论为对CINⅠ患者采取密切随访观察，LEEP 宫颈锥切能有效诊断和治疗CINⅡ/Ⅲ，根据锥切后病理情况再决定进一步的治疗方案，达到治愈的最终目的。

参考文献[1]赵方辉,李隆玉,李联,等.中国子宫颈癌机会性筛查多中心临床研究[J].癌症进展,2010,8(82):109-113.[2]李倩,洪颖,周丽丽.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发高危因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,03:220-222.[3]李胜水,张凤梅,孙德飞,李双标,刘岩,许华.整合素连接激酶在宫颈上皮内瘤变及宫颈癌组织中的表达及临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,01:58-59.[4]沈铿,郎景和,黄慧芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤样病诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):264-266.[5]Jing Lang. Diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and treatment[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology,2001,36(5):261-263.[6]Hwang TS，Jeong JK，Park M，et al. Detection and typing of HPV genotypes in various cervical lesions by HPV oligonucleotide microarray. Gynecol Oncol，2003，90：51-56.[7]Clifford GM，Smith JS，Plummer M，et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide：a meta-analysis. Br J Cancer，2003，88：63-73.[8]唐礼榕,张志毅.HPV-DNA检测在宫颈病变诊断中的价值[J].中国癌症杂志,2006 ,16 (3) :217-219.[9]赵昀,崔淑慧,任丽华,等.细胞学、HPV高危型检测在宫颈病变筛查中的应用[J].中国妇产科临床杂志,2006,7 (2) :89-94.[10]Richart RM.A modified terminology for cervical intraepithial neoplasia. ObstetGynecol,1990;75:131-133.[11]吕卫国,沈源明,叶枫,陈怀增,谢幸.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志,2006,05:303-306.[12]柯晓慧,孙杭临,胡芝,叶琼,陈建熙.Survivin、Ki67在宫颈上皮内瘤变、宫颈癌中的表达及临床意义[J].实用中西医结合临床,2006,03:3-5.[13]赵丽芬,朱晓华,武晓敏.宫颈环形电刀切除术治疗212例宫颈上皮内瘤变价值探讨[J].实用妇产科杂志,2006,08:481-483.[14]申艳. 宫颈上皮内瘤变LEEP术后检测HPV评价疗效的临床应用探讨[J].实用妇产科杂志,2007,08:513-515.[15]张玉勤,杨慧娟,盛伟琪,王华英,任玉兰.宫颈上皮内瘤变315例手术前后病理分析[J].中国癌症杂志,2008,01:51-54.[16]韩玲,薛月珍.宫颈上皮内瘤变进展及消退的预测[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,12:949-951.。