乳腺癌靶区勾画 - 2014

乳 腺 癌 死 亡 率
保 乳手术
任 意 首 次 复 发 乳 腺 癌 死 亡 率 任 意 原 因 死 亡
本院资料结果
保乳术后同侧乳房内复发模式
Author Clark, et al Liljegren,et al Veronesi, et al Smith , et al Kurtz, et al Toubol, et al Fowble, et al No. 837 368 579 1152 1593 528 1093 % of local recurrenc at or % o f p a t i e n t s w i t h near tumor bed elsewhere local recurrence 86 67 86 44 79 59 74 3.5 5.0 2.9 6.0 2.4 4.2 1.7
without irradiaIon J Clin Oncol.17:1689-­‐1700 J Clin Oncol.18.2817-­‐2827
IBCSG: 8106 Cases in 13 randomised trial
与常规放疗锁骨上野比较
内乳区靶区的勾画
• 沿着胸廓内动静脉勾画3个肋间隙, 血管周 围5mm的间隙 • 上界：第一肋骨上缘 • 下界：第四肋骨上缘
谢 谢 您的倾 听！
与常规放疗胸壁野的比较
淋巴结勾画原则
淋巴结勾画要点
区域淋巴结勾画的解剖边界
胸壁及锁骨上勾画注意要点
• 胸壁的上界我们通常放在锁骨头下缘；胸 壁外侧界的勾画要考虑肺和心脏的照射。 • 胸壁疤痕一定要包括在靶区内 • 锁骨上野的范围主要包括第III组腋窝淋巴结， 锁骨上以及颈部分区的IV区淋巴结
AMAROS RESULT
• 82% BCT; • Median 2 SLN • ALND group: 67% SLND+;33% further LNI; 8% more than 4 LNI • Median 5 years • ALND VS ART :0.54% VS 1.03% • Lymphedema 2 Imes more than ART
B F A
C E
D
RTOG consensus
乳腺的勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
瘤床靶区
• 瘤床：包括术后的血肿、血清肿，clips等术 后改变 • 瘤床CTV: 瘤床周围的亚临床病灶，一般我 们定义为1-­‐1.5cm的范围，前界不超过皮肤， 后界不包括胸壁肌肉。
腋窝淋巴结1-­‐3个阳性需要放疗吗？
SEER data
1998-­‐2002 T1-­‐2 N1 12693 BCS with RT VS. 18902 Mastectomy w/o RT IJROBP.2008
实际应用的注意细节
• 考虑到皮肤的保护以及物理的剂量评估，瘤床和全 乳CTV的前界位于皮下5mm • 在勾画PTV的时候，一般在CTV的头尾，内外方向各 外放1cm。后界适当外放3-­‐5mm，避开壁层胸膜。 • 不同乳腺头尾及内外方向上的变化很大，因此靶区 勾画要根据具体情况适当变化。 • 靶区勾画要酌情考虑心脏和肺的照射。
保乳术后瘤床复发
保乳术后瘤床复发
乳房切除术后局部区域复发模式
Study Group ECOG MD Anderson Pts 2016 1031 F.u 10y 10y LRF 21% 19% CW 57% 68% S/I 37% 47% ALN 19% 14% IMN 1% 8%
Z0011
Z0011 RESULT
Baidu Nhomakorabea
EORTC AMAROS
• cT1N0M0 • BCT or Mastectomy
ALND
• N+
774 cases ART (3 levels axilla and medial supra） 681 cases
SLN+, NO ALND
• 建议考虑腋窝及锁骨上放疗?
放疗靶区及勾画区域
• 保乳手术的患者 全乳及瘤床 • 改良根治术后的患者 胸壁 • ALN+ 1)包括锁骨上/下淋巴引流区 2) 内乳区淋巴引流区:选择性的照射!
乳腺癌靶区勾画
复旦大学附属肿瘤医院 放疗科 杨昭志
放射治疗在乳腺癌治疗中的地位
乳 房 切 除 术
孤 立 的 局 部 复 发 乳 腺 癌 死 亡 率
孤 立 的 局 部 复 发
乳 腺 癌 死 亡 率
EBCT 2005
保 乳 手 术
孤 立 的 局 部 复 发
乳 腺 癌 死 亡 率
孤 立 的 局 部 复 发
Radiation Oncology.2013
SLN+, NO ALND
• pN0i(+) • pN1micro • pN1macro ACOSOG Z0011 trial VS EORTC AMAROS trial RT OR NOT RT?
胸壁勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
胸壁靶区的边界
• 上界：锁骨头下缘 • 内界：胸骨旁线，不超过胸骨中线 • 外界：包括术前的乳腺外侧界，典型的包 括胸大肌的外侧缘，参考对侧乳腺及临床 标记，不超过背阔肌外缘。 • 下界：对侧乳腺皱折下1cm • 后界：壁层胸膜 • 包括胸壁的手术疤痕
DBCG 82b ＆ 82c
d
Radiother Oncol.2007
EBCTCG.2014
IMN RT Yes or No？
No： • 临床上复发率低 1% • 增加并发症：心脏 ，肺，血管 • 增加了放射的复杂性 • 扩大根治术 VS 根治 术没有获益 Yes： • DBCG 82b ＆82c • BriIsh Columbia • NCIC CTG MA.20 • EORTC 22922-­‐10925 • OS获益的RCT研究中 均有IMN RT • EBCTCG 2014
Annals of Oncology.2012
腋窝需要照射吗？
Without RT
Lymphedema: NCI results: 28% vs 6% in ALND+ Axillary RT VS ALND J Clin Oncol.17:1689-­‐1700 J Clin Oncol.9 : 988-­‐996 Cancer.1999
NCIC-­‐CTG MA.20
• 2000-­‐2007 median 62 m
1832 BCS High risk N0 And N+ WBI+RNI 916 85% N1;10% N0 WBI 916 WBI 50Gy/25fx RNI 45Gy/25fx ASTRO.2011 WBI+RNI ILRFS DM OS 96.8% 89.7% 92.3% WBI 94.5% 84% 90.7% HR 0.59 0.68 0.76 p 0.02 0.003 0.07
术前与术后位置对比
瘤床示意图
全乳CTV的边界
• 包括CT上可见的腺体并且参考临床边界，包含 瘤床CTV • 上界：锁骨头下缘 • 内界：胸骨旁线，不超过胸骨中线 • 外界：依赖于乳腺下垂的程度，包括可见腺体 ， 参考对侧乳腺，一般不超过背阔肌外缘 • 后界：胸壁或者胸大肌表面 • 下界：明显的乳腺组织消失，或乳腺皱折下 1cm