2017年手术室工作总结及2018年手术室工作计划
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骨科厂家器械（导针）过期 多巴胺外渗 病历手术部位错位 术中压疮 病理登记本未登记
主要措施落实情况—
核心制度的落实
针对“三乙”复审要求
手术风险评估制度、手 术患者转交接制度、物品清 点制度、手术标本管理制 度、消毒隔离制度、手卫生
再次修订、细化各项核心制
度和工作流程；针对术中压 疮不良事件重新修订《压疮
对极高危患者，除术中积极采取保护措施外，术前应申报难免压疮。
主要措施落实情况—
操作，提高患者输液安全。
患者方面
5、科室制定了手术室静脉输液标准流程，并对全科人员进行培训，通过规范的 6、2017年全年共发放患者满意度258份，平均满意度99.93，平均满意率100% 。 平均满意度较去年提高了1.16。
主要措施落实情况—
医生方面
2、尽可能的实施了手术护士“专科化”，并继续将“手术医生喜好卡”放于每 个手术间内，提高手术配合质量，满足手术医生的个性化需求。
主要措施落实情况—
。 平均满意度较去年提高了0.21。
2017年各季度手术医生满意度
99 98.8
98.64 98.93
医生方面
3、2017年全年共发放医生满意度110份，平均满意度98.46，平均满意率100%
3月 4月 5月
2016年 2017年
400
300
6月 7月 8月 9月 10月 11月
200
100
0
12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
合计
A B C
共完成手术例4377
腔镜手术592例
5000 4500
2016年与2017年特殊手术对比
4562 4377
不良事件
不良事件管理：全年共发生5例不良事件：骨 科厂家器械（导针）过期、多巴胺外渗、病历 手术部位错误、术中压疮、病理登记本未登记。
2016年与 2017 年不良事件例数对比 2017 年不良事件类型
6 5 4 3 2 1 0 2016年 病历手术部位错位, 1 2017年 术中压疮, 1 多巴胺外渗, 1 5 病理登记本未登记, 1 骨科厂家器械（导 针）过期, 1 5
02
03
主要措施落实情况—
对质控人员的质控项目重新分组，每组质控人 员每周活动2-3次，将质控内容记录在一级质 控记录本上，告知责任人并签字。
一级质控的落实
将每月质控问题进行整理，全科人员进行头脑 风暴，对当月的质控问题进行原因分析，并提 出改进方法，体现持续改进，实行目标管理。
主要措施落实情况—
科室
普外科
手数量
213 107 94 141
150
141
妇一科 妇二科 泌尿外科
107 100
94
50
0
普外科
妇一科
妇二科
泌尿外科
02
目标完成情况
序号 项目 1 1.手术室间护比 1.消毒隔离管理质量（无菌物品合格率100%） 2.护理人员行为规范合格率（100分为合格） 3.护理不良事件报告制度的知晓率（90分为合格） 2 4.核心制度知晓率（90分为合格） 5.手卫生依从性 6.洗手正确率 1.患者有效身份识别管理质量 2.患者转运交接管理质量 3.急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%） 4.患者压疮管理质量 3 5.患者跌倒、坠床管理质量 6. 输血护理管理质量 7. 安全用药管理质量 8. 围手术期护理管理质量 1.手术核查、手术风险评估执行率目标 2.手术部位标识执行率目标 3.手术室管理质量 4 4.护理文书管理质量 5.手术标本漏送、遗失发生率 6.手术器械数量不符/遗失发生例数 合格分 不低于1：3 95分为合格 100% 100% ≥90% ≥95% 100% ≥90% ≥90% ≥90% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% 100% 100% ≥85% ≥85% 0 0 达标率 100% 100% 100% 100% 100% 93.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98.5%，99% 99.8% 100% 100% 100% 1
2017年重点质量改进项目
01
2016 年 12 月 15 日，科室发生的难免压疮不良事件，完成 “降低术中压疮发生例数PDCA案例”1例，通过修订《手术室压 疮风险评估表》、修订《难免压疮申报表》、录制体位摆放视频、 购买硅胶体位垫等措施后，提高了手术室护理人员对压疮的防范 意识，但术中压疮任有发生，科室将继续进行改进。 科室于 2017 年3 月30日完成第三期品管圈活动—“提高择 期手术首台按时开始率”。通过实施措施根据临床科室查房时间 安排手术、病人入院后所有检查完善后在安排手术、每月向各科 主任反馈开台时间后，择期手术首台按时开始率由开始的61%提 高到88%。 第四期品管圈“提高一次性耗材合理使用率”于2017年9月 开始，并进行到对策拟定阶段。
手术患者对手术室护士工作满意率 手术患者对手术室护士工作满意度
90分
≥95% 95分
98.46
100% 99.93
100%
100% 100%
主要措施落实情况—
患者方面
1、科室根据临床各科室特点，4月制定了《专科健康教育处方》，包括骨科、 普外科、 妇产科、眼科、泌尿外科。健康教育处方内容包括手术室环境及该 科室先进仪器设备照片、手术前准备事项、术中配合要点，术后健康教育指 导内容。通过具有专科特色的健康教育处方，患者可以充分了解手术室环境 及本科室现有的先进仪器设备，消除术前紧张陌生感。
关节置换手术71例
4000 3500 3000
关节镜手术10例
2500
2000
1500 1000
439 592 28 508 525 8 7
2016年 2017年
D E F
椎间孔镜手术11例
500 0
5点以后手术例数525例
非计划重返手术7例
2017年各科室腔镜手术量
2017年各科室腔镜手术量
250 213 200
07
人员对每月质控项目达标情况一目了 然。
第二部分
2017年工作总结
01
全年手术量—4377例
耳科 141 3%
各科室2016年12月-2017年11月手术量
脑外科 52 1% 眼科 332 8% 妇二科 717 18% 骨一科 752 19% 妇一科 767 19% 骨二科 566 14% 普外科 726 18% 肛肠科 2 0% 普外科 肛肠科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 脑外科 眼科 耳科
99.74 99.74 99.82
10 9.995
9.99
9.99 9.985
9.98 9.98
9.98 9.975
9.97
9.97 9.965 9.96 9.955 第一项 第二项 第三项 第四项 第五项 第六项 第七项 第八项 第九项 第十项
主要措施落实情况—
中特殊用物配备齐全，科室于1月份建立了外 科手术医生反馈微信群，方便了外科医生与手术室护士的沟通。
2017年工作总结 2018年工作计划
手术室 张鹤
目
CONTENTS
录
01 2017年工作亮点 02 2017年工作总结
03 需改进项目 04
2018年工作计划
第一部分
2017年工作亮点
2月份录制了《三方安全核查》视 频，上传于“优酷”视频，并分享在外
3月份根据省级专家的建议，积 极进行流程的改进，对更鞋区隔离方
4、科室建立了合理化建议登记本，方便护士提出意见及建议，为科室护理工作
献计献策，提高了护理质量。
04
岗位管理
根据护理部最新岗位管
感染控制措施
每季度分别对各级别手术 间进行环境卫生学监测，均合格 。
全员每月学习感控相关知 识，并考核。
03
目标完成情况
序号
1 2
项目
常规手术术前、术后患者访视覆盖率 外科医生对手术室护士工作满意率
目标值 合格分 达标率
≥95% ≥95% 99.4% 100% 100% 100%
3
4 5
外科医生对手术室护士工作满意度
月份
手数量 12月 1月 2月
2016年 431 477 432 440 359 351 357 367 353 300 312 383 4562
2017年 420 506 395 340 351 288 332 366 395 335 287 362 4377
500
431 420
477 432 395 340 359 351 351 288 357 332 367 366 440 395 353 335 300 312 287 383 362
手数量 普外科 骨一科
2016年 747 733
2017年 726 752
800 700
747 726
752 733 654 566
767
792 717
骨二科
妇一科 妇二科
2016年
332 289 322 310
654
812 792 289 132 7 64 322
566
767 717 332 141 12 52 310
科室 普外科 骨一科 骨二科
手术量 726 752 566
百分比 18% 19% 14%
妇一科
妇二科 脑外科
767
717 52
19%
18% 1%
眼科
耳科 肛肠科 合计
332
141 2 4377
8%
3% 0%
2016年与2017年各科室手术量对比
2016年与2017年各科室手术数量对比
900
812
科室
主要措施落实情况—
患者方面
2、录制体位摆放视频、购买硅胶体位垫，防止患者因手术体位而发生压疮。
主要措施落实情况—
患者方面
3、巡回护士于病人入室前半小时，将室温调至24℃，并在每个手术间内配备一
个保暖肩套，预防患者术中低体温；建立健康教育书报园地，牵手服务的实施
。
主要措施落实情况—
，
患者方面
4、结合科室情况，重新修订了《手术压疮风险评估表》、《难免压疮申报表》
第一项 第二项 第三项 第四项 第五项 第六项 第七项 第八项 第九项 第十项
主要措施落实情况—
护士方面
1、为了方便大家交流及学习，科室建立护士QQ群、手术室护士微信群。
主要措施落实情况—
护士方面
2、继续新老搭配、小时化弹性排班，避免护士过度劳累。 3、继续每季度一次集体生日会，增强了科室人员凝聚力及归属感。
反复培训全体护士知晓 护理核心制度、专科护理常 规，每月进行考核。
管理制度》、《术前压疮评
估流程》；参照护理部最新 岗位管理要求，重新修订科 室岗位管理实施办法。
制度等核心制度能严格按照
规范执行。
主要措施落实情况—
坚持每月自查，并将结果 按时反馈感染科，体现感染控制 持续改进。 严格人员管理，限制参观人员， 护士能主动监督和管理所有人员 的无菌操作。 做好工作人员职业安全防护措 施。
2017年手术医生各项满意度
10 9.95 9.9 9.85
9.86 9.82 9.78 9.88 9.84 9.8 9.93 9.95 9.91
98.6 98.4 98.2
98
98.27
9.8 9.75 9.7 9.65 9.6 9.55
98
9.69
97.8
97.6 97.4 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
600
500 400 300 200 100
2017年
眼科 耳科 口腔科 神经外科
141 132 64 52 7 12
泌尿科
泌尿科
0
普外科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 眼科 耳科 口腔科 脑外科
合计
4562
4377
2016年与2017年每月手数量对比
2016年与2017年每月手数量对比
600
506
01
科医生工作群中，供外科医生、麻醉医
生、手术室护士共同学习。
02
面作了改进，将门卫区域由原来的污
染区分割在清洁区内，方便工作人员 出入，且符合功能流程的使用。
改善前 改善后
4月份科室修订科室相关制度、流
03
程、质量考核标准等，并分别装订成
册，统一封面，利于查询及学习，规 范管理。
04
5月份购买了硅胶体位垫数块，
2107年每月手术患者满意度
100 100 99.94 100 100 100 100 100
2017年患者满意度各项平均分
10 10 10 10 10 10
100 99.95 99.9 99.85 99.8 99.75 99.7 99.65 99.6 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
方便护理人员在体位摆放时使用，防
止术中压疮发生。
05
5月份录制了“体位摆放”视频，规 范科室护理人员体位摆放，减少因体位
科室购买了先进的仪器设备，包
摆放不规范给患者带来的不适。
06
括：钬激光、半导体激光治疗仪、关
节镜设备、电外科工作站、椎间孔镜 设备，为各科开展微创手术提供了良 好的仪器设备。
科室将质量监测指标上墙，护理
主要措施落实情况—
核心制度的落实
针对“三乙”复审要求
手术风险评估制度、手 术患者转交接制度、物品清 点制度、手术标本管理制 度、消毒隔离制度、手卫生
再次修订、细化各项核心制
度和工作流程；针对术中压 疮不良事件重新修订《压疮
对极高危患者，除术中积极采取保护措施外，术前应申报难免压疮。
主要措施落实情况—
操作，提高患者输液安全。
患者方面
5、科室制定了手术室静脉输液标准流程，并对全科人员进行培训，通过规范的 6、2017年全年共发放患者满意度258份，平均满意度99.93，平均满意率100% 。 平均满意度较去年提高了1.16。
主要措施落实情况—
医生方面
2、尽可能的实施了手术护士“专科化”，并继续将“手术医生喜好卡”放于每 个手术间内，提高手术配合质量，满足手术医生的个性化需求。
主要措施落实情况—
。 平均满意度较去年提高了0.21。
2017年各季度手术医生满意度
99 98.8
98.64 98.93
医生方面
3、2017年全年共发放医生满意度110份，平均满意度98.46，平均满意率100%
3月 4月 5月
2016年 2017年
400
300
6月 7月 8月 9月 10月 11月
200
100
0
12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
合计
A B C
共完成手术例4377
腔镜手术592例
5000 4500
2016年与2017年特殊手术对比
4562 4377
不良事件
不良事件管理：全年共发生5例不良事件：骨 科厂家器械（导针）过期、多巴胺外渗、病历 手术部位错误、术中压疮、病理登记本未登记。
2016年与 2017 年不良事件例数对比 2017 年不良事件类型
6 5 4 3 2 1 0 2016年 病历手术部位错位, 1 2017年 术中压疮, 1 多巴胺外渗, 1 5 病理登记本未登记, 1 骨科厂家器械（导 针）过期, 1 5
02
03
主要措施落实情况—
对质控人员的质控项目重新分组，每组质控人 员每周活动2-3次，将质控内容记录在一级质 控记录本上，告知责任人并签字。
一级质控的落实
将每月质控问题进行整理，全科人员进行头脑 风暴，对当月的质控问题进行原因分析，并提 出改进方法，体现持续改进，实行目标管理。
主要措施落实情况—
科室
普外科
手数量
213 107 94 141
150
141
妇一科 妇二科 泌尿外科
107 100
94
50
0
普外科
妇一科
妇二科
泌尿外科
02
目标完成情况
序号 项目 1 1.手术室间护比 1.消毒隔离管理质量（无菌物品合格率100%） 2.护理人员行为规范合格率（100分为合格） 3.护理不良事件报告制度的知晓率（90分为合格） 2 4.核心制度知晓率（90分为合格） 5.手卫生依从性 6.洗手正确率 1.患者有效身份识别管理质量 2.患者转运交接管理质量 3.急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%） 4.患者压疮管理质量 3 5.患者跌倒、坠床管理质量 6. 输血护理管理质量 7. 安全用药管理质量 8. 围手术期护理管理质量 1.手术核查、手术风险评估执行率目标 2.手术部位标识执行率目标 3.手术室管理质量 4 4.护理文书管理质量 5.手术标本漏送、遗失发生率 6.手术器械数量不符/遗失发生例数 合格分 不低于1：3 95分为合格 100% 100% ≥90% ≥95% 100% ≥90% ≥90% ≥90% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% 100% 100% ≥85% ≥85% 0 0 达标率 100% 100% 100% 100% 100% 93.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98.5%，99% 99.8% 100% 100% 100% 1
2017年重点质量改进项目
01
2016 年 12 月 15 日，科室发生的难免压疮不良事件，完成 “降低术中压疮发生例数PDCA案例”1例，通过修订《手术室压 疮风险评估表》、修订《难免压疮申报表》、录制体位摆放视频、 购买硅胶体位垫等措施后，提高了手术室护理人员对压疮的防范 意识，但术中压疮任有发生，科室将继续进行改进。 科室于 2017 年3 月30日完成第三期品管圈活动—“提高择 期手术首台按时开始率”。通过实施措施根据临床科室查房时间 安排手术、病人入院后所有检查完善后在安排手术、每月向各科 主任反馈开台时间后，择期手术首台按时开始率由开始的61%提 高到88%。 第四期品管圈“提高一次性耗材合理使用率”于2017年9月 开始，并进行到对策拟定阶段。
手术患者对手术室护士工作满意率 手术患者对手术室护士工作满意度
90分
≥95% 95分
98.46
100% 99.93
100%
100% 100%
主要措施落实情况—
患者方面
1、科室根据临床各科室特点，4月制定了《专科健康教育处方》，包括骨科、 普外科、 妇产科、眼科、泌尿外科。健康教育处方内容包括手术室环境及该 科室先进仪器设备照片、手术前准备事项、术中配合要点，术后健康教育指 导内容。通过具有专科特色的健康教育处方，患者可以充分了解手术室环境 及本科室现有的先进仪器设备，消除术前紧张陌生感。
关节置换手术71例
4000 3500 3000
关节镜手术10例
2500
2000
1500 1000
439 592 28 508 525 8 7
2016年 2017年
D E F
椎间孔镜手术11例
500 0
5点以后手术例数525例
非计划重返手术7例
2017年各科室腔镜手术量
2017年各科室腔镜手术量
250 213 200
07
人员对每月质控项目达标情况一目了 然。
第二部分
2017年工作总结
01
全年手术量—4377例
耳科 141 3%
各科室2016年12月-2017年11月手术量
脑外科 52 1% 眼科 332 8% 妇二科 717 18% 骨一科 752 19% 妇一科 767 19% 骨二科 566 14% 普外科 726 18% 肛肠科 2 0% 普外科 肛肠科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 脑外科 眼科 耳科
99.74 99.74 99.82
10 9.995
9.99
9.99 9.985
9.98 9.98
9.98 9.975
9.97
9.97 9.965 9.96 9.955 第一项 第二项 第三项 第四项 第五项 第六项 第七项 第八项 第九项 第十项
主要措施落实情况—
中特殊用物配备齐全，科室于1月份建立了外 科手术医生反馈微信群，方便了外科医生与手术室护士的沟通。
2017年工作总结 2018年工作计划
手术室 张鹤
目
CONTENTS
录
01 2017年工作亮点 02 2017年工作总结
03 需改进项目 04
2018年工作计划
第一部分
2017年工作亮点
2月份录制了《三方安全核查》视 频，上传于“优酷”视频，并分享在外
3月份根据省级专家的建议，积 极进行流程的改进，对更鞋区隔离方
4、科室建立了合理化建议登记本，方便护士提出意见及建议，为科室护理工作
献计献策，提高了护理质量。
04
岗位管理
根据护理部最新岗位管
感染控制措施
每季度分别对各级别手术 间进行环境卫生学监测，均合格 。
全员每月学习感控相关知 识，并考核。
03
目标完成情况
序号
1 2
项目
常规手术术前、术后患者访视覆盖率 外科医生对手术室护士工作满意率
目标值 合格分 达标率
≥95% ≥95% 99.4% 100% 100% 100%
3
4 5
外科医生对手术室护士工作满意度
月份
手数量 12月 1月 2月
2016年 431 477 432 440 359 351 357 367 353 300 312 383 4562
2017年 420 506 395 340 351 288 332 366 395 335 287 362 4377
500
431 420
477 432 395 340 359 351 351 288 357 332 367 366 440 395 353 335 300 312 287 383 362
手数量 普外科 骨一科
2016年 747 733
2017年 726 752
800 700
747 726
752 733 654 566
767
792 717
骨二科
妇一科 妇二科
2016年
332 289 322 310
654
812 792 289 132 7 64 322
566
767 717 332 141 12 52 310
科室 普外科 骨一科 骨二科
手术量 726 752 566
百分比 18% 19% 14%
妇一科
妇二科 脑外科
767
717 52
19%
18% 1%
眼科
耳科 肛肠科 合计
332
141 2 4377
8%
3% 0%
2016年与2017年各科室手术量对比
2016年与2017年各科室手术数量对比
900
812
科室
主要措施落实情况—
患者方面
2、录制体位摆放视频、购买硅胶体位垫，防止患者因手术体位而发生压疮。
主要措施落实情况—
患者方面
3、巡回护士于病人入室前半小时，将室温调至24℃，并在每个手术间内配备一
个保暖肩套，预防患者术中低体温；建立健康教育书报园地，牵手服务的实施
。
主要措施落实情况—
，
患者方面
4、结合科室情况，重新修订了《手术压疮风险评估表》、《难免压疮申报表》
第一项 第二项 第三项 第四项 第五项 第六项 第七项 第八项 第九项 第十项
主要措施落实情况—
护士方面
1、为了方便大家交流及学习，科室建立护士QQ群、手术室护士微信群。
主要措施落实情况—
护士方面
2、继续新老搭配、小时化弹性排班，避免护士过度劳累。 3、继续每季度一次集体生日会，增强了科室人员凝聚力及归属感。
反复培训全体护士知晓 护理核心制度、专科护理常 规，每月进行考核。
管理制度》、《术前压疮评
估流程》；参照护理部最新 岗位管理要求，重新修订科 室岗位管理实施办法。
制度等核心制度能严格按照
规范执行。
主要措施落实情况—
坚持每月自查，并将结果 按时反馈感染科，体现感染控制 持续改进。 严格人员管理，限制参观人员， 护士能主动监督和管理所有人员 的无菌操作。 做好工作人员职业安全防护措 施。
2017年手术医生各项满意度
10 9.95 9.9 9.85
9.86 9.82 9.78 9.88 9.84 9.8 9.93 9.95 9.91
98.6 98.4 98.2
98
98.27
9.8 9.75 9.7 9.65 9.6 9.55
98
9.69
97.8
97.6 97.4 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
600
500 400 300 200 100
2017年
眼科 耳科 口腔科 神经外科
141 132 64 52 7 12
泌尿科
泌尿科
0
普外科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 眼科 耳科 口腔科 脑外科
合计
4562
4377
2016年与2017年每月手数量对比
2016年与2017年每月手数量对比
600
506
01
科医生工作群中，供外科医生、麻醉医
生、手术室护士共同学习。
02
面作了改进，将门卫区域由原来的污
染区分割在清洁区内，方便工作人员 出入，且符合功能流程的使用。
改善前 改善后
4月份科室修订科室相关制度、流
03
程、质量考核标准等，并分别装订成
册，统一封面，利于查询及学习，规 范管理。
04
5月份购买了硅胶体位垫数块，
2107年每月手术患者满意度
100 100 99.94 100 100 100 100 100
2017年患者满意度各项平均分
10 10 10 10 10 10
100 99.95 99.9 99.85 99.8 99.75 99.7 99.65 99.6 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
方便护理人员在体位摆放时使用，防
止术中压疮发生。
05
5月份录制了“体位摆放”视频，规 范科室护理人员体位摆放，减少因体位
科室购买了先进的仪器设备，包
摆放不规范给患者带来的不适。
06
括：钬激光、半导体激光治疗仪、关
节镜设备、电外科工作站、椎间孔镜 设备，为各科开展微创手术提供了良 好的仪器设备。
科室将质量监测指标上墙，护理