β受体阻滞剂临床应用
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主诉 患者男性，53岁，因“活动后胸痛6年，经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）术后4个月反复胸痛”入院。 • 病史 患者4个月前因活动后持续胸痛就诊，当时冠状动脉造影提示， 前降支近端99%狭窄，回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭 。诊断为急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚， 行右冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）开通术（未成功）。术后 予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未 达标。既往高血压史20余年，糖尿病6年。 • 辅助检查 心脏超声示，左室壁节段性运动异常，左室顺应性下降伴舒 张末压增高，心脏射血分数（EF）30%；糖化血红蛋白（HbA1c） 8.2%，总胆固醇（TC）4.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）2.8 mmol/L，尿酸420 mmol/L，血浆脑钠肽（BNP）1252 pg/ml 。复查冠状动脉造影示，前降支、回旋支支架内通畅，右冠状动脉近 端完全闭塞。
• 针对静脉应用β受体阻滞剂的问题，2017年ESC STEMI指南有了更多 的循证学证据。首先，在行PCI术的STEMI患者中，静脉应用美托洛 尔能取得临床获益；且使用美托洛尔能显著降低微血管阻塞（MVO） 的发生率和严重程度。另有EARLY-BAMI研究，共入组683名STEMI 患者，早期静脉应用美托洛尔（入院时5 mg，PCI术前追加5 mg） 能降低恶性室性心律失常的发生率（P=0.05）。此外，也有研究显示 ，静脉使用美托洛尔在30天随访期内没有增加血流动力学、房室传导 阻滞及主要不良心脏事件（MACE）的风险。事后分析提示，早期静 脉应用β受体阻滞剂可能会取得临床获益。基于上述结果，在血流动 力学稳定、行PCI术的ACS患者中，早期静脉应用β受体阻滞剂，随 后调整为口服维持，是可以考虑的 。
• 指南更新点1
• 2012年ESC STEMI指南中推荐，在没有禁忌症的情况下，所有 STEMI患者住院期间及出院后均应给予口服β受体阻滞剂治疗（IIa B ）。2017年指南着重讨论了中长期使用β受体阻滞剂的相关循证学证 据。首先，近期有一项多中心临床研究，共纳入7057例急性心肌梗死 （AMI）患者，出院后给予β受体阻滞剂治疗（中位随访时间为2.1年 ），死亡率较对照组显著下降。另有一项平均随访时间为3.7年的临 床研究结果同样显示，长期使用β受体阻滞剂的ACS患者，其死亡率 明显下降（HR 0.90）。同时指南中也指出，β受体阻滞剂与生存结局 间的相关性，在有或无近期心梗史的ACS患者中，各项临床研究结果 差异较大。
• 查体 血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR） 92次/分。
• 诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后 ）、糖尿病。
• 治疗 继续服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛尔 缓释片47.5 mg（1次/天）降压，瑞舒伐他汀钙片 强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚 集，同时继续予以硝酸酯类药物抗心绞痛，并调 整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐 渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至142.5 mg（ 1次/天），3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg， HR 54次/分。
• 此外，一项纳入5259例ACS患者的回顾性研究结果显示，早期应用 （＜24小时）β受体阻滞剂能取得的生存获益大于延迟应用。因此， 在血流动力学稳定的患者中，应在发病24小时内开始使用口服β受体 阻滞剂。
• 指南更新点2012年ESC STEMI指南中指出，早期静脉使用β受体阻滞 剂的临床证据不够充分。COMMIT研究中，早期、较高剂量静脉应用 β受体阻滞剂可能会增加死亡风险。因此，在ACS早期，不推荐在低 血压或充血性心力衰竭的患者中静脉使用β受体阻滞剂。只有在患者 生命体征稳定时，才能谨慎使用，且口服优于静脉。
• Q1 该患者为什么要加用β受体阻滞剂？ •
该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞 剂用于降压治疗的机制主要有以下四个方面。 • ① 阻断心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少 ，从而减少静脉回流和血浆容量，使血压下降； • ② 阻断肾脏中的β1受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管 ，外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压； • ③ 直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减 少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1受体，减少去甲肾上腺素 （NA）释放，从而起到降压作用； • ④ 重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 ，增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。
β受体阻滞剂临床应用
• β受体阻滞剂自上世纪60年代以来，已成为最广 泛应用的心血管疾病治疗药物之一，其主要发明 者也获得诺贝尔生理及医学奖。β受体阻滞剂是国 内外指南中推荐的冠心病治疗基本用药，尤其对 有心肌梗死病史或合并有心力衰竭的冠心病患者 ，使用β受体阻滞剂能显著改善预后。 2017年欧 洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日至30日在 “伊比利亚半岛的明珠”——西班牙港口城市巴 塞罗那盛大召开，并公布了最新的临床实践指南 ，下面摘录一些最新的指南更新点。
• 2017年ESC PAD指南中明确表示，针对PAD患者，使用利尿剂、β受 体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI和ARB类药物控制血压都是合适的 。与2012年指南相同，2017年指南中也表示LEAD并不是β受体阻滞 剂的用药禁忌，但是在慢性严重肢体缺血（CLTI）患者中，需要谨慎 使用。
• 病例简介 •
• 2012年ESC STEMI指南中指出，在合并有心力衰Βιβλιοθήκη Baidu或左室收缩功能 障碍的ACS患者中，推荐使用口服β受体阻滞剂（I A）。2017年指南 增加了左室射血分数的具体数值（LVEF ≤40%），并强调需排除禁忌 症，包括急性心衰，高度房室传导阻滞和血流动力学异常等（I A）。
• 2012年 ESC PAD指南中提出，下肢动脉病变（LEAD）不是β受体阻 滞剂的用药禁忌症。一项Meta分析共纳入11个随机对照试验（RCT ），结果显示β受体阻滞剂并没有加重轻至中度LEAD患者的间歇性 跛行症状和行走功能障碍。另外，考虑到小剂量、滴定使用β受体阻 滞剂在围手术期的心血管保护作用，ESC指南推荐β受体阻滞剂在血 管手术准备期间应用。（IIa B）
• 针对静脉应用β受体阻滞剂的问题，2017年ESC STEMI指南有了更多 的循证学证据。首先，在行PCI术的STEMI患者中，静脉应用美托洛 尔能取得临床获益；且使用美托洛尔能显著降低微血管阻塞（MVO） 的发生率和严重程度。另有EARLY-BAMI研究，共入组683名STEMI 患者，早期静脉应用美托洛尔（入院时5 mg，PCI术前追加5 mg） 能降低恶性室性心律失常的发生率（P=0.05）。此外，也有研究显示 ，静脉使用美托洛尔在30天随访期内没有增加血流动力学、房室传导 阻滞及主要不良心脏事件（MACE）的风险。事后分析提示，早期静 脉应用β受体阻滞剂可能会取得临床获益。基于上述结果，在血流动 力学稳定、行PCI术的ACS患者中，早期静脉应用β受体阻滞剂，随 后调整为口服维持，是可以考虑的 。
• 指南更新点1
• 2012年ESC STEMI指南中推荐，在没有禁忌症的情况下，所有 STEMI患者住院期间及出院后均应给予口服β受体阻滞剂治疗（IIa B ）。2017年指南着重讨论了中长期使用β受体阻滞剂的相关循证学证 据。首先，近期有一项多中心临床研究，共纳入7057例急性心肌梗死 （AMI）患者，出院后给予β受体阻滞剂治疗（中位随访时间为2.1年 ），死亡率较对照组显著下降。另有一项平均随访时间为3.7年的临 床研究结果同样显示，长期使用β受体阻滞剂的ACS患者，其死亡率 明显下降（HR 0.90）。同时指南中也指出，β受体阻滞剂与生存结局 间的相关性，在有或无近期心梗史的ACS患者中，各项临床研究结果 差异较大。
• 查体 血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR） 92次/分。
• 诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后 ）、糖尿病。
• 治疗 继续服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛尔 缓释片47.5 mg（1次/天）降压，瑞舒伐他汀钙片 强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚 集，同时继续予以硝酸酯类药物抗心绞痛，并调 整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐 渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至142.5 mg（ 1次/天），3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg， HR 54次/分。
• 此外，一项纳入5259例ACS患者的回顾性研究结果显示，早期应用 （＜24小时）β受体阻滞剂能取得的生存获益大于延迟应用。因此， 在血流动力学稳定的患者中，应在发病24小时内开始使用口服β受体 阻滞剂。
• 指南更新点2012年ESC STEMI指南中指出，早期静脉使用β受体阻滞 剂的临床证据不够充分。COMMIT研究中，早期、较高剂量静脉应用 β受体阻滞剂可能会增加死亡风险。因此，在ACS早期，不推荐在低 血压或充血性心力衰竭的患者中静脉使用β受体阻滞剂。只有在患者 生命体征稳定时，才能谨慎使用，且口服优于静脉。
• Q1 该患者为什么要加用β受体阻滞剂？ •
该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞 剂用于降压治疗的机制主要有以下四个方面。 • ① 阻断心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少 ，从而减少静脉回流和血浆容量，使血压下降； • ② 阻断肾脏中的β1受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管 ，外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压； • ③ 直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减 少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1受体，减少去甲肾上腺素 （NA）释放，从而起到降压作用； • ④ 重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 ，增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。
β受体阻滞剂临床应用
• β受体阻滞剂自上世纪60年代以来，已成为最广 泛应用的心血管疾病治疗药物之一，其主要发明 者也获得诺贝尔生理及医学奖。β受体阻滞剂是国 内外指南中推荐的冠心病治疗基本用药，尤其对 有心肌梗死病史或合并有心力衰竭的冠心病患者 ，使用β受体阻滞剂能显著改善预后。 2017年欧 洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日至30日在 “伊比利亚半岛的明珠”——西班牙港口城市巴 塞罗那盛大召开，并公布了最新的临床实践指南 ，下面摘录一些最新的指南更新点。
• 2017年ESC PAD指南中明确表示，针对PAD患者，使用利尿剂、β受 体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI和ARB类药物控制血压都是合适的 。与2012年指南相同，2017年指南中也表示LEAD并不是β受体阻滞 剂的用药禁忌，但是在慢性严重肢体缺血（CLTI）患者中，需要谨慎 使用。
• 病例简介 •
• 2012年ESC STEMI指南中指出，在合并有心力衰Βιβλιοθήκη Baidu或左室收缩功能 障碍的ACS患者中，推荐使用口服β受体阻滞剂（I A）。2017年指南 增加了左室射血分数的具体数值（LVEF ≤40%），并强调需排除禁忌 症，包括急性心衰，高度房室传导阻滞和血流动力学异常等（I A）。
• 2012年 ESC PAD指南中提出，下肢动脉病变（LEAD）不是β受体阻 滞剂的用药禁忌症。一项Meta分析共纳入11个随机对照试验（RCT ），结果显示β受体阻滞剂并没有加重轻至中度LEAD患者的间歇性 跛行症状和行走功能障碍。另外，考虑到小剂量、滴定使用β受体阻 滞剂在围手术期的心血管保护作用，ESC指南推荐β受体阻滞剂在血 管手术准备期间应用。（IIa B）