急性胰腺炎病程记录
病例分析急性胰腺炎
急性胰腺炎病史1．病史摘要：马××，男，63岁。
主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。
既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B 超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。
2．病史分析：该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。
既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。
根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。
体格检查1．结果：T 38.0。
C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy 征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。
(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。
该患者重点考虑急性胰腺炎。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。
急性胰腺炎病案分析.ppt
病因-药 物
药物 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 四环素、磺胺药
机制 直接损伤胰腺组织 使胰液分泌增加 使胰液粘稠度增加
少见病因：
代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症
手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、
ERCP后
乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠
梗阻
自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎
感染
柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV
（2）禁饮食和胃肠减压：向病人解释禁饮禁食的意义，让病人严 格禁食、禁饮1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压，以防止进食刺 激胃酸分泌，进而刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。口渴 者可含漱或湿润嘴唇，做好口腔护理。
护理措施
（3）遵医嘱给予解痉止痛剂：
腹痛剧烈者，可遵医嘱给予阿托品，抑制腺体分泌，解除胃、胆管及 胰管的痉挛。注意观察止痛效果，效果不佳时报告医生使用哌替啶止 痛，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）观察疼痛有无减轻，其性质和特点有无改变。若疼痛持续存在，则 应考虑是否并发胰腺脓肿、假性囊肿的形成，如疼痛剧烈、腹肌紧张、 压痛、反跳痛明显提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。 （5）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要，协助做好生活护理，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。
药物
磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素
其他
胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症
临床表现
症状：(symptoms) 腹痛、腹胀 主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀 发热 一般持续3-5天 水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克
1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯腰抱膝体位 水肿型：3-5天后缓解 坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
急性胰腺炎病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。
[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。
3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。
病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。
3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。
4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。
三、现病史。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。
那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。
吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。
慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。
这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。
我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。
我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。
五、个人史。
我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。
工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。
平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。
六、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。
不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。
急性胰腺炎病例分析
抗生素治疗
对于腹膜炎等合并症， 可以根据药敏试验选用 合适的抗生素。
手术治疗
对于胆囊炎所致的胆道 堵塞、胰腺坏死、胰腺 假囊肿等严重症状需要 手术治疗。
预后评估
1 早期干预预后良好
早期发现、诊断并给予治疗，预后良好。但若发生多器官功能障碍综合征，则预后不佳。
2 个体差异明显
急性胰腺炎患者的预后评估受到许多因素的影响，如年龄、病因、病史等。
结论和展望
本次研究分析了急性胰腺炎的病例资料，发现其病因和临床表现的多样性 非常大。诊断和治疗的效果取决于医生的经验、患者的个体差异等因素。 未来，有必要加强对急性胰腺炎的基础和临床研究，完善其诊疗规范，以 提高其治疗效果和预后。
急性胰腺炎病例分析
急性胰腺炎是一种严重的胰腺疾病，发病率逐年上升。本研究基于临床实践， 总结和分析了一组急性胰腺炎患者的病例资料，以期为医生提供有效的诊断 和治疗方案。
病因分析
胆石症
胆石症是急性胰腺炎的主要病因之一，占到约40%～ 70%。
酒精
酒精是急性胰腺炎的另一个一种病因。
病例介绍
患者1
男性，33岁，胆石症引发急性 胰腺炎，住院10天后治愈出院。
患者2
女性，48岁，酗酒引发急性胰 腺炎，住院14天后康复出院。
患者3
男性，25岁，腹部感染引发急 性胰腺炎，住院7天后治愈出院。
临床表现
1
早期症状
腹部疼痛、恶心、呕吐，发热等。
2
中期症状
腹部胀气、腹泻、黄疸等。
3
晚期症状
无论在病理生理还是临床表现方面，急性胰腺炎的晚期与重症急性胰腺炎相似。
诊断方法
影像学检查
CT扫描是急性胰腺炎诊断的主要手段之一。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
三、主诉。
肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。
四、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。
前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。
当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。
结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。
还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。
这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。
五、既往史。
1. 以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。
他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。
血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。
2. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。
皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。
3. 腹部检查。
急性胰腺炎病程记录范文
急性胰腺炎病程记录范文# 急性胰腺炎病程记录。
一、入院记录。
日期：[具体日期1]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
患者因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐[X]小时”入院。
患者于今日中午参加朋友聚餐，那可是大快朵颐啊，吃了不少油腻的食物，还喝了些酒。
餐后不久，突然就觉得上腹部像被人狠狠打了一拳似的，剧痛难忍，紧接着就开始恶心、呕吐，吐出来的都是些刚吃进去的东西，把好好的一场聚餐搞得一团糟。
家人一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院来了。
既往没有类似发作史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，平时身体还算硬朗，就是偶尔应酬的时候会多吃多喝些。
查体：患者表情痛苦，呈急性病容。
体温[X]℃，血压[X] / [X] mmHg，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分。
上腹部压痛明显，尤其是正中偏左的地方，就像那里藏了个小刺球一样，一按就疼得患者直叫，伴有轻度的肌紧张，但是还没有反跳痛呢。
肠鸣音有点减弱，大概每分钟[X]次，就像小虫子都被这突如其来的疼痛吓住了，不敢大声“说话”了。
初步诊断：急性胰腺炎。
这病啊，就像是胰腺突然发了一场小脾气，多半是和患者今天暴饮暴食又喝酒有关。
为了进一步明确诊断，赶紧开了一堆检查。
二、检查回报及病情分析。
日期：[具体日期2]今天检查结果陆陆续续都回来了。
血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，就像身体里的白细胞士兵们都接到了警报，纷纷赶来胰腺这个“战场”了，说明体内有炎症反应呢。
血淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），尿淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），这俩淀粉酶就像胰腺发出的求救信号一样，一下子升高了好多，这可是急性胰腺炎的重要标志啊。
腹部CT呢，也看得很清楚，胰腺有点肿大，周围的脂肪间隙看起来有点模糊，就像原本整齐的队伍被打乱了一样，这就是胰腺在发炎的时候出现的典型表现。
根据这些检查结果，急性胰腺炎这个诊断是没跑了。
目前来看，患者的病情还处于早期，但是可不能掉以轻心啊。
急性重症胰腺炎病历
本身/靠得住主诉：上腹部激烈苦楚悲伤伴吐逆两天.现病史：患者于前日下昼1时阁下消失上腹部苦楚悲伤,剑突下为甚.苦楚悲伤激烈难以忍耐,呈中断性,放射至腰背部,伴随吐逆,吐逆物为胃内容物.于长安县妇幼保健院检讨血糖依次为28.4mmol/l.26.9mmol/l.33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.疑惑为急性重症胰腺炎（SAP）,经由对症治疗.患者腹痛缓解,并逐渐消失腹胀.因患者病情较重,于昨日下昼2时就诊于我院急诊科.发病以来精力差,未进饮食,无大小便.既往史：客岁十月因EPH行剖宫产终止怀胎.后发明有HBP,自服降压药（倍他洛克 1pg bid）日常平凡血压掌握在120/80mmHg.多次复查尿通例Pro+++.既往无伤寒.结核.痢疾.疟疾等病史, 否定结核接触史,无药物及食物过敏史.无外伤史.体系回想：头颈五官无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血.牙痛.牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸体系无长期低热.盗汗.瘦削史.无咳嗽咳痰,无呼吸艰苦.轮回体系无心悸.活动后气促.心前区痛.下肢水肿（+/—）.无腹水,头晕.头痛.晕厥.消化体系无嗳气.反酸.吞咽艰苦,无腹痛.腹泻.吐逆.黄疸.呕血和黑便史.泌尿体系无尿频.尿急.尿痛,无腰痛.血尿.尿量平常.排尿艰苦,血压增高.颜面水肿史一年.内排泄与代谢体系无怕热.多汗.乏力.头痛.目力障碍.烦渴多尿.水肿,无明显肥胖或明显瘦削史.无毛发增多或脱落.色素惊慌,无性功效转变.造血体系无皮肤惨白.头晕目眩.耳鸣.记忆力减退.无心悸.舌痛.皮肤粘膜出血.黄疸.淋凑趣.肝脾大,无骨骼痛史.肌肉骨关节体系无苦楚悲伤.关节红肿.关节畸形.肢体活动障碍及肌无力.肌肉萎缩.神经体系无头晕.记忆力减退与说话障碍,掉眠.意识障碍,皮肤感到平常.瘫痪抽搐.精力状况无幻觉.妄图.定向力障碍,情感平常史.小我史：出生并生涯于陕西省.无疫地接触史,无放射物毒物接触史.无不良烟酒癖好,否定性病史与夜游史.婚姻史：已婚,25岁娶亲,配头体健.月经史及生育史：12 ,1-0-0-1.家族史：怙恃有HBP,否定DM. CAD等的遗传相干疾病,否定家族中有HAV.HBV.HCV.TTV等肝病沾染史.体魄检讨体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情形：发育养分优越, 苦楚神色.自立体位.神志清楚,与医师合作.皮肤粘膜：有轻度色素惊慌, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤滑腻有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块.无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕.全身及局部浅表淋凑趣：颏下淋凑趣.耳前淋凑趣.耳后淋凑趣.枕后淋凑趣.颏下淋凑趣.颌下淋凑趣.下颌下淋凑趣.颈前淋凑趣.颈后淋凑趣.锁骨上淋凑趣.腋窝淋凑趣.滑车上淋凑趣.腹股沟淋凑趣.腘窝淋凑趣无肿大.触之无压痛.头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛.头发稠密有光泽散布平均.眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆.对光反射消失.聚集反射消失.耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛.口腔：无臭味,唇惨白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血.颈部：无抵抗,双侧对称.无颈静脉怒张,颈动脉搏动.气管居中,甲状腺不肿大.胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主.呼吸23bpm,节律规整.肺视诊双侧呼吸动度相等.触诊胸廓扩大度对称,双侧语颤无平常,无肋膜摩擦感.皮下捻发感.叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间.腋前哨第8肋间.腋中线第10肋间.肺下界移动度约5.5cm.听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音.无干.湿性罗音,无肋膜摩擦音,语音传导无平常.心视诊心前区隆起视诊不满足.触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间.无震颤.无心包摩擦感.叩诊心界略大,左.右浊音界如下：锁中线与前正中线Array的距离为7cm听诊心律齐.心率128bpm.心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音.无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力,节律整洁,无奇脉或脉搏短绌.缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm.四周血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部（见专科情形）肛门与直肠无肛裂.脱肛.瘘管与痔疮,直肠指检括约肌重要度正常,未发明肿物,无狭小与压痛.外生殖器阴毛散布正常,外阴发育正常.脊柱弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛.四肢无畸形.杵状指.趾,无静脉曲张.肌肉萎缩及骨折,活动正常,无红肿.压痛和畸形.关节活动不受限.神经反射皮肤划痕征阴性.腹壁反射.二头肌.膝腱及跟腱反射正常.Babinski(—),Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig(—),Brudzinski(—).专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹.胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.触诊腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝.脾和肾未触及.叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消失.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.听诊肠鸣消掉,未闻及血管杂音.试验室及特别检讨尿通例：黄,微浊.PH5.0Pro+++酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u腹水通例：腹水混浊酱油色,无凝块.中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,TC15.2×10 /l.WBC14.7×10 /l.单核细胞3%.多核细胞97%. ECG提醒: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫： 1胰腺体积增大,界线不清.斟酌急性胰腺炎.2 结石性胆囊炎3 腹水.血气剖析：提醒掉代偿性代碱归并代酸归并呼吸性碱中毒（PH=7.457）摘要患者,尚东燕,女,27岁,管帐.两天前患者于外出饮食后消失上腹部激烈苦楚悲伤剑突下为甚.苦楚悲伤呈中断性,放射至腰背部,伴随吐逆,吐逆物为胃内容物.于外院测血糖26.9～33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐消失腹胀.来我院就诊,以“1.SAP.2.HBPIII级”收治入院.既往HBP半年,客岁十月因EPH行剖宫产终止怀胎.家族史怙恃有HBP,小我史.婚姻史无特别.体检：体温37.5℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg.神志清楚,神色苦楚,查体合作.皮肤粘膜有轻度色素惊慌,双下肢轻度凹陷性水肿.全身及局部浅表淋凑趣无肿大.触之无压痛.头颅形态对称,口唇惨白.颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm.心律齐,心率128bpm,无杂音.腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹.胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝.脾和肾未触及.移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消失.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.肠鸣消掉,未闻及血管杂音.脊柱.四肢.神经反射正常.试验室及特别检讨：血通例WBC18.7×10 /l;尿通例,Pro+++.WBC+.RBC+++.Glu++++.上皮细胞管型++.血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u.腹水通例腹水混浊酱油色,无凝块;蛋白+,TC15.2×10 /l.WBC14.7×10 /l.单核细胞3%.多核细胞97%.腹水生化Glu21.64 mmol/l.TP 32g/l.CL 95.4mmol/l.AMY8332H/L.CT平扫 1 胰腺体积增大,界线不清.斟酌急性胰腺炎;2 结石性胆囊炎;3 腹水.血气剖析：提醒代偿性代谢性碱中毒.入院诊断:急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级掉代偿性代碱归并代酸归并呼吸性碱中毒医师签名：。
急性胰腺炎首次病程记录范文
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一、病例特点。
1. 基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，就像平常人一样过着自己的日子，可突然这身体就出状况了。
2. 现病史。
患者在[发病时间]前，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼得呀，就像有人在肚子里拿拳头猛击一样。
疼痛是持续性的，还一阵儿比一阵儿厉害，根本就没个缓和的时候。
这疼痛还向着腰背部放散，就像有一条疼痛的线从肚子一直拉到后背。
患者当时就被这疼痛给整懵了，直冒冷汗，感觉整个人都要虚脱了。
还伴有恶心、呕吐，吐得那叫一个难受，胃里就像翻江倒海一样，吃进去的东西一股脑儿全吐出来了，而且呕吐之后，腹痛并没有减轻。
这时候患者和家属才意识到问题严重了，赶紧来咱们医院。
3. 既往史。
患者以前身体还算可以，但是呢，平时就喜欢喝点小酒，隔三岔五就得喝上几杯。
这喝酒可能就是个潜在的危险因素啊。
没有什么特殊的疾病史，像高血压、糖尿病之类的也没有。
4. 体格检查。
患者一进来，就能看出来状态很不好。
脸色煞白煞白的，就像一张白纸似的。
表情特别痛苦，眉头皱得紧紧的。
体温[具体体温]，有点低热，可能身体内部正在进行一场“炎症大战”呢。
血压[具体血压]，还算基本正常，没有出现休克的那些低血压表现，这也算是不幸中的万幸了。
腹部查体的时候，上腹部压痛特别明显，一按患者就“哎呀”叫，就像碰到了痛点开关一样。
而且有轻度的肌紧张，感觉肚子那块的肌肉都紧张起来，像在自我保护似的。
肠鸣音也有点减弱，就像肠道也被这突如其来的病痛给吓着了，不太敢“吭声”了。
5. 辅助检查。
血常规：白细胞计数[具体数值]，明显升高了，这就说明身体里有炎症反应，白细胞大军正在紧急集合，准备对抗病魔呢。
中性粒细胞比例也升高，这炎症还挺厉害的。
血淀粉酶：[具体数值]，比正常高了好多倍。
这血淀粉酶升高就像一个信号弹，提示我们胰腺可能出大问题了，大概率就是急性胰腺炎了。
腹部超声：胰腺有点肿大，周围还有一些渗出的表现，就像胰腺周围有点“发大水”了，这也是急性胰腺炎的典型超声表现。
急性胰腺炎查房记录范文
急性胰腺炎查房记录范文查房日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]患者姓名：[患者姓名]床号：[床号]一、查房开场。
今天咱们来看看这位急性胰腺炎的患者啊。
这个病啊，就像身体里突然爆发了一场小“战争”，胰腺这个器官呢，本来好好地在那工作，结果被各种因素一捣乱，就开始“发脾气”了。
二、病情汇报（护士）护士小[护士姓氏]开始汇报了：“医生啊，这个患者来的时候可遭罪了。
肚子疼得厉害，捂着肚子直哼哼。
体温有点高，[具体体温数值]呢。
血压还凑合，不过心率有点快，每分钟[具体心率数值]下。
这两天尿量也不是特别多，昨天大概就[具体尿量数值]毫升。
而且啊，患者一直喊着恶心，还吐了好几次。
”三、现病史回顾（医生）我接着说道：“嗯，这个患者的发病还是有点原因的。
据他自己说啊，发病前一天晚上出去和朋友胡吃海喝了一顿。
那吃的可全是‘硬菜’啊，大鱼大肉的，还喝了不少酒。
这就像是给胰腺扔了个‘炸弹’，胰腺一下子就受不了了。
咱们都知道，胰腺这个器官呢，分泌各种消化酶，本来是帮助咱们消化食物的。
结果这一顿暴饮暴食，就把胰腺的正常工作节奏全打乱了，那些消化酶开始在胰腺自己的地盘里搞破坏，这就引发了急性胰腺炎。
”四、体格检查情况。
我走到患者床边，对患者说：“大哥啊，今天感觉咋样？”患者苦着脸说：“医生啊，还是疼啊，不过比刚来的时候好像好点了。
”我点点头，开始做体格检查。
“腹部还是有点膨隆啊，这说明里面还是有点炎症反应在捣乱呢。
压痛很明显，特别是在中上腹这个地方，就像个小痛点中心似的。
反跳痛倒是不太明显，这还算是个好消息。
肠鸣音呢，有点弱，就像小虫子在有气无力地哼哼，每分钟就[具体肠鸣音数值]次。
这也说明肠道受到牵连了，还没有完全恢复活力。
”五、辅助检查结果分析。
1. 血液检查。
“咱们再看看这个血液检查结果啊。
白细胞那是蹭蹭往上涨啊，都到[具体白细胞数值]了，这说明身体里的防御部队都被调动起来了，正在和炎症打仗呢。
淀粉酶也是高得吓人，血淀粉酶都到了[具体血淀粉酶数值]，尿淀粉酶也不低，这可是诊断急性胰腺炎的一个重要指标啊。
病例分析——急性胰腺炎病例(教学病例课件)
解答
• 问题13：请列举出胰腺炎外科干预的指 针？
• 当出现胆总管结石，胰腺分裂，胰管先天 性狭窄，胆囊结石，慢性胰腺炎，壶腹部 癌，胰腺癌等在急性胰腺炎恢复期可以选 择手术以微创为好。
解答
• 此时是否给予行肠内营养？肠内营养有什 么好处？
• 目前营养支持包括肠内营养及肠外营养。 空肠营养在维持免疫应答和肠道的完整性、 减少细菌和内毒素移位效果佳。
• 既往史、个人史及家族史：否认高血压、 糖尿病及心脏病史。否认“肝炎、结核、 伤寒、疟疾”等传染病史。曾行“阑尾切 除术”。否认外伤及输血史。否认食物及 药物过敏史。预防接种史具体不详。出生 于原籍，未到过血吸虫病等疫源地，有饮 酒10余年，每日5两，无工业粉尘化学毒 物接触史，无特殊饮食嗜好。父母健在， 有1妹，体健。否认家族遗传病及传染病 史。
教学病例
病例分析——急性胰腺炎
消化内科 2023年
病例摘要
• 1.患者男性，23岁于2013年6月18日21时入院， 因“腹痛12小时”入院。
• 2.患者于昨日进食高脂餐后于今晨09：00左右 无明显诱因出现腹痛，为上腹部持续性疼痛， 伴阵发加剧，伴左腰背部放射痛，伴恶心、呕 吐胃液，伴腹胀，无畏寒、发热，无呕血、黑 便，反酸、嗳气，无心悸、气促、胸闷、呼吸 困难等自服“胃舒平”无缓解，到我院急诊科 就诊，行B超及血淀粉酶检查后以“急性胰腺 炎”收住。发病后今日下午排大便一次，小便 未解，未进食，饮水后即吐。
病例小结
辅助检查特点： 1、WBC升高，血淀粉酶升高超过3倍以上。 2、腹部B超及CT均提示胰腺肿大，胰周渗
出未提示有胆管结石。
病例小结
入院后给予禁食、补液、抗炎、抑酸、抑 制胰腺分泌、抑制胰酶活性、改善胰腺微 循环、中药辅助治疗（大黄、芒硝）输注 血浆治疗。治疗后患者腹痛逐渐减轻至消 失能进食无脂饮食。治疗17天，临床痊 愈，出院。
急性胰腺炎首次病程记录范文
急性胰腺炎首次病程记录范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]一、病例特点。
1. 现病史。
患者那可是“嗷嗷”地喊疼啊，今天上午就开始突然感觉上腹部疼痛，像被人狠狠揍了一拳似的，疼得他直冒冷汗。
这疼痛还特别“调皮”，开始的时候是一阵一阵的，后来就变成持续性的了，还一个劲儿地往腰背部放射，就好像有个小恶魔在身体里乱窜，把疼痛到处散播。
患者还说感觉恶心，吐了好几次呢，吐出来的都是些胃里的东西，没有咖啡样物（这也算是不幸中的万幸啦）。
发病之前啊，患者可没闲着，昨天晚上跟朋友出去胡吃海喝了一顿，吃了好多油腻的东西，像什么红烧肉、油炸丸子之类的，还喝了不少酒，这肚子里就像开了个“油酒大派对”，估计就是这给闹的。
2. 既往史。
患者平时身体还算可以，不过也有点小毛病。
有胆结石病史好几年了，就像肚子里藏了几颗“小石头炸弹”，时不时地可能就会捣乱。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么大手术。
3. 体格检查。
一看到患者，就发现他表情特别痛苦，皱着个眉头，像个苦瓜似的。
体温稍微有点高，[具体体温]，脉搏也比平常快了些，[具体脉搏数]次/分，血压还算正常，[具体血压数值]。
腹部查体的时候，上腹部压痛特别明显，尤其是在剑突下和左上腹的地方，我一按下去，患者就“哎呀”叫得更大声了，感觉都能把屋顶给掀翻了。
而且还有反跳痛，这就说明肚子里面的炎症可不小呢。
肠鸣音也有点弱，就像小虫子没什么力气在肚子里叫一样，才[具体肠鸣音次数]次/分。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数明显升高，达到了[具体白细胞数值]×10⁹/L，就像身体里派了好多白细胞小战士去对抗炎症呢，中性粒细胞比例也高，[具体比例]，这也提示有炎症存在。
血淀粉酶：这个数值可不得了，一下子就飙升到了[具体血淀粉酶数值] U/L（正常范围是[正常范围数值]），这可是急性胰腺炎的一个很重要的指标啊，就像个“小警报器”，一下子就响起来告诉我们胰腺出问题了。
急性胰腺炎的病例分析
11.47↑
17.12↑
19.62↑
13.58↑
-
ALT（U/L）
0-41.0
170.9↑
124.6↑
59.3↑
35.6
30.7
20.3
保肝
AST（U/L）
0-42.0
296.6↑
77.1↑
36.6
21.0
23.1
19.3
GLU(mmol/L)
3.90-6.10
10.43↑
7.48↑
*
患者表现： 急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。 辅助检查（入院当日）： 血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部CT ：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、 胆囊多发结石。 ----------------急性胰腺炎
*
补液过多 加重液体潴留 、心肺超负荷致ARDS、急性心功能衰竭
补液过少 休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭
目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。
？
个体化： 边治疗， 边观察； 需要什么， 补什么； 需要多少， 补多少
胰腺的生理作用
内分泌功能 胰岛A细胞----胰高血糖素 胰岛B细胞----胰岛素 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶
*
酶原无活性，胰管排入十二指肠
×
胰腺自身消化
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）： 多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。
急性胰腺炎病案分析报告
急性胰腺炎病案分析报告摘要：本报告对一位患有急性胰腺炎的患者进行了详细的病案分析。
通过对患者的临床表现、实验室检查和影像学结果的综合分析，对患者的病情进行了评估和诊断，并提出了相应的治疗方案。
本病案分析旨在为解决类似病例的临床问题提供参考，促进临床医生的临床实践和患者的康复。
1. 患者基本情况患者，男性，55岁，体质偏胖，体重75kg，身高170cm，主要症状为腹痛、恶心和呕吐。
2. 临床表现患者于两天前出现明显的腹痛，疼痛性质为持续性、难以忍受的上腹部绞痛，伴有恶心和呕吐。
体温轻度升高，血压正常。
腹部体检发现上腹部压痛明显，肠鸣音减弱。
3. 实验室检查血常规显示白细胞计数升高（15.0×10^9/L）并伴有中性粒细胞增多；肝功能指标正常，但炎症指标（C-反应蛋白）升高；血液生化指标显示胰腺酶升高（450U/L）。
血糖水平正常，血培养结果无异常。
4. 影像学检查腹部超声检查显示胰腺肿大和弥漫性积液。
CT扫描进一步证实胰腺实质不均匀增厚，并显示胰腺周围炎症。
5. 诊断根据患者的临床表现、实验室检查和影像学结果，患者被诊断为急性胰腺炎。
根据病情的轻重程度分级，患者被划分为轻度急性胰腺炎。
6. 治疗方案6.1 营养支持患者由于胰腺炎引起的恶心和呕吐，导致食欲减退，因此需给予适当的肠外营养支持，通过胰腺淀粉酶的静脉注射来减轻静脉注射营养物质的不良反应。
6.2 疼痛控制对于患者的腹痛症状，可以给予镇痛治疗，如常用的阿片类镇痛药物。
7. 预后评估根据患者的临床症状和实验室检查结果，以及针对急性胰腺炎的治疗方案，患者的预后评估为良好。
结论：通过对该位患者急性胰腺炎的详细病案分析，确立了诊断和相应的治疗方案，对于类似病例的临床医生和患者具有一定的指导意义。
对于急性胰腺炎的治疗，应综合考虑病情轻重程度、营养支持和疼痛控制等因素，以达到最佳的治疗效果。
此外，对于患者的预后评估也是非常重要的，可以为医生和患者提供更好的康复计划和指导。
药历———急性胰腺炎
教学药历首页建立日期：2011-7-6 建立人： ****姓名**** 性别男出生日期1954-1-4 住院号****住院时间： 2011-7-6 11：38 出院时间：2011-7-17 09：00籍贯：**** 民族：汉工作单位：************身高(cm) 170 体重(kg) 65 体重指数血型：A型血压（mmHg）110/70不良嗜好（烟、酒、药物无吸烟史、无饮酒史依赖）既往病史：2年前曾行胆囊切除术；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。
既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.腹痛待查出院诊断：1.急性胰腺炎重型患者基本情况：患者，兰汝明，男，58岁。
因“腹痛3天，加重半天”于2011-7-6 11：38入院。
目前诊断：腹痛待查，其原因考虑：1.急性胆囊炎：有胆囊结石病史，本次有进食脂餐史；2.急性胰腺炎：持续腹痛，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.急性肠胃炎：呕吐、上腹痛；处理：禁食，抑酸，抗感染，对症支持治疗积极完善各项辅助检查。
临床诊断要点：1. 持续上腹痛；2. 上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.既往胆囊结石病史；治疗原则：1.一般治疗原则：禁食心电监护血压监测指脉氧监护胃肠减压2.抑酸；3.抗感染；4.抑制胰液分泌5.补液；6.导泻7.改善微循环长期用药单：7．6 11： 09：00 %NS 100ml泮托拉唑 40mg 5%GS 500ml维生素 B6 g Ivgtt 40gtt/分 bid Ivgtt 40gtt/分 qd维生素 C 7．6 11： 09：00 5%GS 500ml10%氯化钾 10ml5%GS 500ml10%氯化钾 10ml 7．6 11： 08：00 %NS 100ml头孢匹胺 7．6 11： 09：00 5% GS 60ml 生长抑素 3mg 7．6 11： 09：00 丹参注射液 250ml ivgtt qd 7．6 11： 09：00 5% GS 250ml 加贝酯 g 7．6 11： 09：00 % NS 250ml硫酸镁 60g 7．7 09： 09：00 柴芍承气汤 100ml tid 7．7 09： 09：00 5% GS 100 ml 还原性谷胱甘肽 7．11 09： 09：00 奥曲肽 mg ih q8h辅辅助检查：1.血常规：检查项目检查结果 正常值7月6日 7月8日 WBC↑Ivgtt 40gtt/分 bidIv 泵人 5ml/hIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qd灌肠 q6hIvgtt 40gtt/分 qdIvgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd生化：检查项目检查结果正常值7月6日7月8日AST 229↑38 0-40 IU/LALT 311↑118↑0-40 IU/LT-Bil 79↑— Umol/LD-Bil ↑↑0—6 Umol/LBUN ↑— mmol/LCR ↑45-104 umol/LAMY 1819↑246↑0-220 U/LK ↓— mmol/LLPS ↑↑5—51 U/L3. 2011-7-6 腹部平片：肠管散在积气。
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病案记录
姓名：***住院号：***
2020-05-31 17:52 首次病程记录
病例特点：
1、[老年]男性患者。
[既往史描述]
2、上腹部疼痛18小时。
3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压
诊断依据：
1、上腹部疼痛18小时。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
鉴别诊断：
1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
诊疗计划：
1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。
病案记录
姓名：***住院号：***
2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。
3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。
4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。
向***主任医师汇报患者病情。
*** 2020-06-01 18:48:20 ***主任医师首次查房记录
患者病史明确，因上腹部疼痛18小时入院，目前患者神志清，精神可，诉腹痛腹胀较前稍有减轻，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸闷、心悸，查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy 氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
B超：胆囊炎伴胆囊结石，胰腺炎，脂肪肝，肝左叶囊肿。
CT示：胰腺炎，胆囊结石、胆囊炎，脂肪肝，肝囊肿。
***主任医师查房：患者病史无补充，根据患者病史及辅助检查，诊断为：1.急性胰腺炎 2.胆囊结石伴急性胆囊炎。
化验示：2020-06-01 血细胞分析(五分类):WBC 12.9*109/L,NEUT 95.4%,2020-06-01 生化全套2:ALT 395U/L,AST 216U/L,TBIL 37.3umol/L,DBIL 16.6umol/L,IBIL 20.7umol/L。
需要与以下疾病鉴别：1.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透或腹部立位平片提示膈下游离气体，该患者可排除。
2.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线提示气液平。
根据患者查体情况及辅助检查可排除。
患者强化CT未见胆总管结石，考虑胆总管结石排入肠道可能性大，目前胰腺尾部渗出较多，急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，化验示转氨酶升高，治疗上给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、保肝等治疗，密切关注患者腹部体征及体温变化，若患者出现病情反复，必要时复查上腹部增强CT明确胰腺渗出情况及有无胰腺坏死。
***
病案记录
姓名：***住院号：***
2020-06-04 12:51:13 ***主任医师查房记录
***主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，神志清，精神好，睡眠好，流质饮食可，大小便正常，查体情况：腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，Murphy征阴性。
化验示：2020-06-04 血细胞分析(五分类):WBC 7.0*109/L,NEUT 80.8%,2020-06-04 生化全套
2:ALT 74U/L,AST 20U/L,ALB 31.7g/L,TBIL 22.5umol/L,DBIL 8.0umol/L,Ca 1.99mmol/L,Na 131.7mmol/L，AMY 37U/L。
患者急性胰腺炎恢复可，生长抑素已停药，患者流质饮食未诉不适，嘱患者半流质饮食，注意患者腹部体征情况。
*** 2020-06-05 18:55:32 ***主任医师查房记录
***主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，神志清，精神好，睡眠好，饮食好，大小便正常。
患者恢复顺利，准予明日出院，出院后注意休息贰周，适当运动，低脂饮食，少量多次，加强营养；建议出院后1月回院行手术治疗；定期复查，半年1次，如有不适，及时门急诊就诊。
***。