儿科学课件-小儿液体疗法.ppt

脱水的性质
低渗性脱水
盐水丢失比例 失盐为主
血Na浓度
＜130 mmol/L
等渗性脱水
失盐和失水相当 130 -150mmol/L
高渗性脱水
失水为主 > 150 mmol/L
血液渗透压 病理特点
临床表现
病史特点
<280msom/l
血浆区丢失明显,严重者 细胞内水肿
280-320msom/l
细胞外液丢失为主,细胞 内液变化不大
水代谢的特点
水的需要 与新陈代谢、摄入热量、食物性质、
经肾排出溶质、不显性失水(为成人2倍）、活动 量、环境温度、体表面积等有关
水的排泄
不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中
水的排出）、汗液
小儿每日水的需要量
年龄 <1岁 1-3岁 4-9岁 10-14岁
需水量ml/kg 120-160 100-140 70-110 50-90
临床表现：无特征性表现
➢ 烦躁头痛 ➢ 呼吸浅而慢 ➢ 手足麻木 ➢ 低钾血症 ➢ 血清中游离钙降低而出现手足搐搦
呼吸性酸中毒：通气障碍使体内H+潴留或H2CO3增高
见于：
呼吸道阻塞 肺和胸腔疾病 呼吸中枢抑制 呼吸机麻痹或痉挛 呼吸机使用不当致CO2潴留
临床表现：
➢ 原发病表现
➢ 缺氧表现
呼吸性碱中毒：通气过度使血CO2减少、H2CO3降低
小儿液体疗法
第一临床医院儿科教研室 栗红
体液是人体的重要组成部分，保持其生理平 衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、 酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分 泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由 于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病 和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸 碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。
变浅或呼吸麻痹 ➢ 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 ➢ 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，
心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒 置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、 ST段下降等 ➢肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化 ➢慢性低钾使生长激素分泌减少
酸碱平衡紊乱
呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)
（代偿性、失代偿性）
代谢性酸中毒
原因： ➢ 体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）； ➢ 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺 氧缺血） ➢ 摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静 滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸 等）；
=154mmol/L
渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生
1mOsm的渗透压
1mmol
100ml水
1mOsm
• 对于非电解质
1mmol 葡萄糖
• 对于电解质
1mmol Nacl
1mmol Cacl2
1mOsm 渗透压
不同年龄小儿的不显性失水量
年龄
早产儿 足月新生儿 婴儿 幼儿 儿童
ml/kg .h
2.0-2.5 1.0-1.6 0.8-1.0 0.6-0.7 0.5-0.6
ml/kg .d
-82 2619-24 14-17 12-14
水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快
➢ 小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而 排泄水的速度较快，年龄越小，出入水量相对多。婴儿 每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，交 换率比成人快3~4倍； ➢ 但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有 丢失时，比成人更易发生脱水。
正常 轻度 中度 重度
HCO3-mmol/L 22--27 13--18 9--13 ﹤9
CO2CPvol﹪ 40--60 30--40 20--30 ﹤ 20
临床表现：
轻度：症状不明显，仅呼吸增快 重度：
➢ 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 ➢ 呼吸深快 ➢ 呼出气有酮味 ➢ 口唇樱红 ➢ 恶心，呕吐
酸碱平衡紊乱
体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺：排出或保留CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性） 通过调节使血中HCO3-/H2CO3=20:1
代偿调节有一定限度
血气分析： （正常值）
PH：7.4(7.35~7.45) PaCO2：40(34~45)mmHg（呼吸性） HCO3- ：24(22~27)mmol/L (SB) （代谢性） BE：-3~+3mmol/L （代谢性） CO2CP：22(18~27)mmol/L （代谢性为主/呼吸性）
稍差 尚可 稍干燥
稍凹
有泪 可稍减少
尚可 <5% 50ml/Kg
中度脱水
委靡烦躁 减低、苍白
明显干燥
明显凹陷
少泪 明显减少 四肢发紫 5%-10% 50-100ml/Kg
重度脱水
嗜睡或昏迷 极度减低,出现花纹
极为干燥 极度凹陷,不能闭目， 双眼凝视
无泪 极少或无尿
休克 >10% 100-120ml/Kg
见于：
神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤 低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病 过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼
吸机使用不当 水杨酸中毒早期 CO中毒
临床表现：
➢ 呼吸深快
➢ 代谢性碱中毒表现
电解质紊乱
低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症
低钾血症 Hypokalcemia
血清钾＜3.5mmol/L 正常血清钾：3.5—5.5mmol/L 原因：
血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代 表了组织液中这些物质的浓度
血浆胶体渗透压虽小，对于维持血管内外的水平衡有重要作 用
细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持细胞内外的水平衡极 为重要
➢ 小儿体液中电解质的组成与成人相似。
➢ 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低） 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。
5
25
65
5
20
55-60
5
10-15
细胞内液 35 40 40
40-45
血 间质 6% 37%
细胞内 35%
新生儿78%
血 间质 细胞内 5% 20% 40%
2~14岁65%
血 间质 5% 25%
细胞内 40%
~1岁70%
血 间质 细胞内
5%
10~ 15%
40%～45%
成人55~60%
年龄越小，体液总量相对越多， 主要是间质液的比例较高，而血浆和 细胞内液的比例与成人相近。
➢ 呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐； ➢ 进食少，钾摄入不足； ➢ 钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） ➢ 其他途径（烧伤、透析治疗不当等）
实验室检查：
血清电解质K+浓度、心电图检查
脱水纠正前不出现低钾： 补液后易出现低钾：
➢ 脱水—血液浓缩； ➢ 酸中毒—钾从细胞
内移向细胞外； ➢ 肾脏保钾功能差，
按程度分：轻、中、重度脱水 按性质分：低、等、高渗性脱水
判定标准： ➢ 皮肤黏膜干燥程度 ➢ 皮肤弹性 ➢ 前囟眼窝凹陷程度 ➢ 末梢循环（心率、血压、脉搏、
肢温、体温、尿量）
脱水的分度标准
脱水程度 表现
精神神智 皮肤黏膜弹性
干燥程度
前囟眼窝凹陷
哭时眼泪 尿量
循环情况 体重丢失 液体丢失
轻度脱水
百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子)
1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克
摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ：
换算： 摩尔/L=
溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量）
例：
0.9 10
0.9%NaCl=
=0.154mol/L 58.5
>320msom/l
细胞外液得到代偿, 细胞内脱水明显
脱水表现较重可出现休克, 一般脱水体征
神经细胞水肿可致昏迷惊 厥
见于体弱营养不良,长期 临床多见,一般为腹泻,时 腹泻或病后饮较多白开水 间短,肾功能正常 或输大量无张液
皮肤粘膜干燥(细胞 内脱水)高热烦躁,口 渴惊厥
平素体健,病程短,病 后饮水少补盐多,部 分秋泻
➢ 肾脏肾小球滤过率低-----水的排泄速度较慢 ➢ 浓缩功能差------排出相同溶质时需水量较
成人多(尿量相对多) ➢ 稀释功能差----易引起水钠在体内储留
常见的体液平衡紊乱
脱水
程度： 轻、中、重 性质： 低渗、等渗、高渗
电解质紊乱
酸碱失衡
脱 水:
指水分摄入不足或丢失过多而引起的体 液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧 失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失
代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-蓄积
见于：
严重呕吐、先天性失氯性腹泻、 严重低钾血症； 使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、
氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾 小管H+、K+排出及Na+回吸收增多）； Batter综合症（肾小球旁器增生症） 脱氧皮质酮分泌过多、 肾衰、 使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3- 含量仍高；
讲授内容
小儿体液平衡的特点 液体疗法常用溶液 液体疗法 举例
小儿体液平衡的特点
体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点 常见的体液平衡紊乱
体液的总量和分布
年龄 足月新生儿 1岁 2~14岁 成人
不同年龄的体液分布(占体重的%)
体液总量
细胞外液
血浆
间质液
78
6
37
70
2.3 29
蛋白质 14 0.4 54
其他 5.9 6.2 53.6
总计 149.9 152.9 152.6
细胞外液的电解wk.baidu.com以Na+、CL-、HCO-等为主，其中Na+占细 胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起 主要作用
细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主， K+大部分处 于离解状态，起维持细胞内渗透压的作用
低钙血症 血清钙＜1.75mmol/L （7mg/dl） 低镁血症 血清钙＜0.58mmol/L （1.4mg/dl）
原因： ➢ 呕吐、腹泻丢失钙、镁； ➢ 进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足； ➢ 活动性佝偻病、营养不良患儿多见；
临床表现： 脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠 正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低 镁血症。
腹泻容易发生代谢性酸中毒
➢ 腹泻丢失大量碱性肠液； ➢ 患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足→
脂肪分解增加而产生大量酮体； ➢ 脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧
使无氧酵解增多→乳酸堆积； ➢ 脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低→酸
性代谢产物堆积。
分度：正常PH值：7.35—7.45
体液平衡调节功能不成熟：
体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水 的数量。
水的摄入 渴感(机体有意识需要进水)、内生水
血浆渗透压增高 渗透压感受器
水的摄入
细胞外液减少
压力感受器
水的摄入
水的排泄
不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发
显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、
汗液
体液平衡调节功能不成熟：肾功能
体液的电解质组成
正离子 血浆 组织液 细胞内液
Na+ 142 K+ 4.3 Ca++ 2.5 Mg++ 1.1
145 4.4 2.4 1.1
12 139
＜0.001
1.6
总计 149.9 152.9 152.6
负离子 血浆 组织液 细胞内液
CL- 104 117 4
HCO3- 24
27
12
磷酸盐 2
缺钾时仍有排出， 但尿少—钾排出相 对少
➢ 补液—血液稀释； ➢ 酸中毒被纠正—钾从细
胞外移向细胞内； ➢ 随尿量增加—钾被排
出体外； ➢ 输入大量葡萄糖—合成
糖原需要钾； ➢ 腹泻—继续丢失钾
临床表现：神经肌肉兴奋性降低
➢ 精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 ➢ 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸
实验室检查： 血清电解质Ca+、Mg++浓度
液体疗法常用溶液
常用溶液分类 各种溶液的性质和配置 口服补液盐
渗透压的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶 质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于 其中的晶体物质，特别是电解质。
溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透 压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐 溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1个渗透压， 即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高 张）