2017年医疗质控方案
2017年围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
2017年医疗质量计划方案
2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。
为能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》要求，结合我院实际制订本方案。
一、指导思想（一）按照《医疗质量管理办法》要求，实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。
强化医疗核心制度监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。
2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。
5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改（二）科室医疗质量与安全管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。
优质护理质量控制措施[修改版]
![优质护理质量控制措施[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/8dc500c3f111f18582d05a75.png)
第一篇：优质护理质量控制措施2017年儿科一区护理质量控制措施一、建立科室质控体系，实行护士长-质控小组-护士自控三级质控方法。
1.成立儿科一区质量控制体系：护士长全面控制，下设急救物品管理（由药疗班负责）、仪器设备管理（有行政班负责）、基础护理（张淼淼负责）、危重患者护理管理（高宝珠负责）、文书书写（护士长负责）五个质控小组，另有科室总带教老师负责新技术新项目新知识培训，保证专科护理质量。
2.各个质控小组各自掌握标准，采取随时督导方式每周检查2次，每周一科室召开质控小组会议，各组向护士长提交质量反馈表，督导内容纳入护士绩效考核工资量化，并写出整改措施，进入下一步持续质量改进循环，不断提升护理效果；每月召开全科护士质量控制会议，护士长对各小组检查出的问题进行通报，由大家分析原因，讨论、更新工作方法和流程，全科通过后贯彻实行。
二、全面掌握专科知识技能，保证护理效果1.制定儿科一区一般护理常规及雾化吸入、注射泵、微量泵、吸氧、头皮静脉留置针技术、简易呼吸气囊使用等专科护理常规，要求护士人人掌握并运用护理程序对患者实施整体责任制护理。
2.护士掌握中心吸引等各项急救技能，制定心跳呼吸骤停、过敏反应抢救流程，每位护士掌握并熟知小儿常见病的应急处理，人人会操作雾化吸入、氧气吸入及常见故障排除。
3.每月组织专科知识业务学习，通过晨起提问、闭卷考试等形式检验掌握情况；每月有总带教老师进行专科操作及急救技能培训，护士长考核。
晨间提问每次提问回答不出扣5分，理论考试及操作考试未及格扣50元。
三、切实做好安全管理，保障患者安全。
1.建立科室设备安全检查本，每月由责3班将所有仪器设备检查，排查安全隐患，调试处于备用状态。
2.按照医院安全管理目标正确识别病人。
3.科室医护人员团结协作，保证沟通有效性。
4.改善输液泵的使用安全：使用输液泵的，交代患儿家属不要自行调节滴速；输液泵刚开始启动输液时剂量不均匀，输液严格控制滴速的液体，必须先在体外把泵开机输注一分钟速度稳定后再连接输液针；使用过程中及时排除故障，随时观察，及时处理。
2017年医疗质量与安全管理控制计划
2017年眼科医疗质量与安全控制计划及实施方案为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识,持续发展:崔云主任、张钢琴护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成.三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准,每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。
2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开科室质控会议，对存在问题分析,整改,持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。
科室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养科室每个医师的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到给本人，避免同样错误发生,使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见,实施改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度,科室病历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级病历，本科室记录并予以适当经济处罚，且作为年终评优秀和先进的考核项目之一。
医疗质控方案范文
医疗质控方案范文一、质控目标：1.提高医疗服务质量，确保患者安全和满意度；2.降低医疗事故发生率，减少医疗纠纷；3.提高医务人员的责任心和工作效率；4.优化医疗流程，提高医院的整体管理水平。
二、质控方法：1.正确执行医疗操作规范：医院要制定和完善相应的操作规范，确保医务人员按照规范操作，避免操作失误。
2.加强培训和考核：医院要定期组织培训，提高医务人员的专业水平和质控意识，并通过考核来评估他们的能力和表现。
3.设立质控小组：医院可以组建质控小组，负责监督和评估医疗操作过程中的各个环节，及时发现和纠正问题。
4.引入信息化管理系统：利用信息化技术对医疗流程进行管理，实现医疗信息的共享和追溯，提高工作效率和准确性。
5.建立患者安全报告系统：医院可以建立患者安全报告系统，鼓励患者或家属主动反馈医疗服务中的问题，及时解决和改进。
三、质控标准：1.执行医疗操作规范：医务人员必须按照制定的操作规范进行医疗操作，包括洗手、消毒、穿戴手术服等，严禁操作失误和忽视操作规范。
2.提高医疗工作效率：医务人员需要提高工作效率，避免拖延和耽误工作，确保及时准确地为患者提供医疗服务。
3.加强患者安全管理：医院要加强患者安全管理，对患者进行身份确认、药物治疗监测、手术安全、医疗器械使用等方面进行严格把关。
4.严禁医疗误诊和错诊：医务人员在诊断和治疗方面要严格遵守专业知识和技术要求，尽力避免医疗误诊和错诊。
5.加强患者知情同意流程：医疗机构要加强患者知情同意的工作，确保患者充分了解医疗操作的风险和后果，并通过书面同意的方式进行确认。
四、质控评估：1.定期组织质控评估：医院要定期组织质控评估活动，对医疗服务进行全面评估，包括医疗操作的安全性、满意度调查等，及时发现和解决问题。
2.反馈评估结果：医院要向医务人员反馈评估结果，及时对不合格的操作进行纠正和改进，并对表现优秀的医务人员进行嘉奖和奖励。
3.根据评估结果优化质控方案：医院根据质控评估结果，不断完善和优化质控方案，进一步提高医疗服务质量。
院科三级质控指标的控制办法2017
东乡第三医院院科三级质控指标的控制办法
为了使全院性质控指标和科室质控指标落实到实处，体现持续改
进，现将院科三级质控指标的控制办法规定如下：
1、针对全院性指标，对职能部门亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10%或年统计的的不达标，由院分管领导为整改责任人，负责追踪，
督促相关负责人开展根本原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时不达标），职能部门负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关负责人
开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至绿牌状态；
连续三个月或以上，上述指标达标，可以不做持续改进，
但职能部门定期关注（检查或统计或总结性分析）。
2、针对科室层面指标，对科室亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10% 或年统计的指标不达标，职能部门负责人为整改责任人，负责追
踪，督促相关负责人开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续
改进，直至绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时，科室负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关科室质控
小组成员开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
连续三个月或以上达标的指标，可以不做持续改进，但质控小组负责人定期关注（检查或统计或总结性分析）
3、此规定从发文之日起开始执行。
2017年医疗质控方案
竹溪县中医院2017年医疗质控方案这次会议，既是绩效考核落实会，也是2017年的医疗质控会。
2016年医务管理工作在院领导的正确领导下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成绩：一是健全了质控组织，组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织；二是质控到位，坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查，达到全覆盖，共组织检查活动达40余次，并及时召开医疗质量通报会，对我院的医疗质量有了积极的促进作用。
三是管理下沉，充分发挥了二级质控作用，坚持每月对各科室进行考核，坚持每月出一期质量通报，使科室管理工作逐步规范；四是以病历质量为抓手，抓好环节质量和终末质量控制，全年共检查的病历300余份，发现问题病历100余份，对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分，并进行了督导整改，使我院的甲级病历率逐步提高。
五是组织培训到位，组织全院医师参加院级培训三次，组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。
以科室为单位经常性的组织业务学习，讲座，年轻医师的三基水平得到了很大提高，今年考过执业医师达5人，执业助理医师达6人。
六是医疗安全得到保证，降低不良安全事件的发生，召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会，医疗纠纷发生率比往年大幅度下降，今年共发生纠纷4起，医疗投诉11次，都得到了有效妥善的处置。
虽然取得了一定的成绩，但也存在了诸多不足，主要是制度落实不足，执行力不强，奖惩兑现不到位。
2017年的医务管理工作到底怎么进行；医疗质量如何保证；如何确保医疗安全；医院绩效考核办法怎么落实；省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓；我们医院的突出问题怎么整改；管理制度、执行力如何着陆。
是这次会的主要议题：我认为：开展如何工作，归根结底就是游戏规则，只有定好的游戏规则，操作起来才便于执行。
【玩有玩的规则：比如：打牌有打牌的规则：10元还是20元，上楼还是不上楼，查叫还是不查叫等等，这些规则都要提起讲好，操作起来就不会赖皮。
2017年三网质控计划及总结
2017年XXXXXX三网质控工作计划为了加强本中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保数据准确可靠,提高妇幼保健工作，优生优育，准确地上报育龄妇女死亡，孕产妇死亡监测是妇儿保工作人员的一项重要任务。
根据市县下达的文件精神。
结合本辖区婴儿活产数及孕产妇死亡补漏调查方案，我们作如下计划：1．成立领导小组及宣传发动。
成立以马善军院长为组长，妇儿保人员（XXX/XXX/XXX）为组员的三网质控小组。
2．明确调查范围及对象。
范围：香江社区、XXXXXX村、网疃村、XXXXXX社区、石棚山村、范庄村、许庄村、白虎山村、丁庄村、锦化社区、西门村、园林村。
对象：新生儿、孕产妇、育龄妇女、5岁以下儿童。
3．监测内容：孕产妇死亡监测、出生缺陷监测、地区活产数监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、5岁以下儿童死亡监测、出生缺陷儿监测。
4．多渠道、多部门联合核对：到辖区各卫生室、社区查找死亡记录进行核对，到民政部门、计生办、派出所、殡葬办及各分娩单位，查找迟报、漏报情况，进一步提高妇幼卫生“三网监测”工作水平.XXXXXX社区卫生服务中心2017年1月1日2017年XXXXXX三网质控工作总结为了加强我中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保监测数据准确，根据海州区妇幼保健所妇幼三网监测任务。
本中心对我辖区孕产妇进行孕产妇死亡监测、5岁以下儿童生命监测、出生缺陷监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、计划生育死亡情况监测。
现将2017年三网监测质控工作小结如下：一、本中心主管领导高度重视，村医十分配合，三网监测方案通畅实施，多年的监测工作得到了上级领导的肯定。
二、三网监测工作现状：是由多部门合作完成的，村社区卫生服务站能结合实际，制订了适合本村的监测方案和漏报调查方案并组织实施，本中心妇保医生对各种监测资料收集，整理归档，对监测表格登记、运作非常熟悉，资料归档较好。
儿科危重病人转诊登记有追踪。
2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区15-49岁育龄妇女共计6924人，育龄妇女死亡5人，2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区5岁以下儿童 3290人，5岁以下儿童死亡4人，，2016年10月1日-2017年9月30日，活产数767人，围产儿死亡4人。
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
医疗质量控制方案（4篇）
医疗质量控制方案一、总则1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。
4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。
5、控制目标。
建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
6、监控指标：入院诊断与出院诊断符合率≥____%。
手术前后诊断符合率≥____%。
临床主要诊断与病理诊断符合率≥____%。
ct检查阳性率≥____%。
大型____光机检查阳性率≥____%。
临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格(pt≥____%)。
临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥____%。
急诊危重病人抢救成功率≥____%。
病房危重病人抢救成功率≥____%。
清洁手术切口甲级愈合率≥____%。
住院产妇病死率≤____%活产新生儿病死率≤____%麻醉死亡率≤____%门诊处方合格率≥____%。
门诊病历书写合格率≥____%。
甲级病案率≥____%(无丙级病案)。
住院病人治疗饮食就餐率____%。
清洁手术切口感染率≤____%。
疑难病症好转率≥____%。
病床使用率≥____%。
平均住院日≤____%病床周转次数≥____次/年。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率____%。
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____%。
二、工作计划1、建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。
医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。
2017年某市口腔质控中心工作计划
2017年某市口腔质控中心工作计划
市口腔质控中心在省质控中心的指导下，根据卫生行政部门要求，巩固过去取得的成绩，努力把口腔质量控制做得更深入更细致。
制定本工作计划如下：
深入学习有关质控管理规范文件精神，认真落实省口腔质控中心部署的业务任务，做好口腔质控各项工作。
明确责任，层层落实，抓出效果，达到“诚信服务，医患和谐”目的。
计划主要是进一步推广口腔治疗前知情告知书，完善医患沟通制度，规范口腔医疗服务。
为进一步提高口腔医疗质量，计划在本年度邀请国内知名专家、学者来湖讲学1～2次。
根据省口腔质控中心制定的规范，在去年工作的基础上，继续加强口腔单病种规范管理工作，认真总结经验，适当推广。
通过多种途径加强口腔门诊的感染控制，组织相关医护人员认真学习卫生部的消毒技术及诊疗操作规范，并切实做好口腔门诊感染控制的督查工作。
完成市卫生行政部门布置的专项检查任务。
为促进口腔医疗质量的切实提升，计划开展多种竞赛活动。
包括：根管治疗比赛、病历书写比赛及科研论文比赛。
给予优胜者以适当奖励，并与考核挂钩。
健全口腔质控网络，定期举行某市口腔医师沙龙，交流
经验，互通有无。
2017年质控方案
量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作 为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣 罚分值由考核小组自拟）。
18
4.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议 内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对 发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后 三位的整改措施进行汇报。 5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感 、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务 保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（ 3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常 20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质 控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度 质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。
13
2016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良 事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了 第一件“护理不良事件”，截止 2016年12.9全院共上报不良事件333件， 同比上升226%，截止11月份奖励上报金额 9090 元。全年全院不良事件平 均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、 纠纷事件共计 44件 ，上报不良事件 仅2 件。
7
月度
科室
排名
扣分
月度
科室
排名
扣分
2016.1
2016.2
2017年围手术期管理质控标准
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理,标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规.术中不谈论与手术无关的事情.术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》.
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的,扣1分
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人,扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分;抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分;未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的,扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分.
检查科室术后运行病历
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分.
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录,未按规定进行访视，一份扣1分;检查术后病历,查看交接记录及签字,无记录及签字者，每份扣1分；
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
2017年医疗质量管理与持续改进实施方案
2017 年医疗质量管理与连续改良实行方案医疗质量是医院发展之本，优良的医疗质量必定产生优秀的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此拟定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实行标准化医疗质量管理。
一、指导思想（一）推行全面质量管理和全程质量控制。
成立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理系统。
明确管控内容并将其归入医疗管理部门的平时工作，实行动向监控并与科室目标责任制联合，保证质控举措的落实。
（二）以规章制度和医疗惯例为依照，其实不停订正完美。
（三）增强各样医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例议论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地指引到正确的诊断方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干涉，对多要素影响或多项诊断活动共同作用的质量问题，进行特意调研，并拟定全面的干涉举措。
二、管理系统全程医疗质量控制系统的人员构成可分为医院医疗质量管理 x 小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理系统。
（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员构成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的做事机构。
其职责分述以下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员建立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改良服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并拟定各项质量评审要乞降赏罚制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．实时拟定举措，不停提升医疗护理质量。
（4）对重要医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整顿要求。
（5）按期向全院通告重要医疗、护理质量状况和办理决定。
（6）对院内有关医疗管理的系统改动，质量标准的修定进行议论，提出建议，提交院长办公会审议。
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西安华山中医皮肤病医院
2017年医疗质量控制方案
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医
专科医院评审标准实施细则》及《西安市卫计委2015年中期医疗质量
检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。
一、目的
通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。
奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。
二、健全医院质量管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。
主任委员：谢心鹏
副主任委员：王贵杰张发成
委员：李贵安曾丽郭苗茹段英梅李萍
工作职责：
1.接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。
3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。
4.制作2017年临床科室八大记录本模板及内容要求。
5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。
6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。
加强院科二级病历质控，甲级病案率为5%杜绝丙级病历。
(四)医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。
各级医师职责如下：
1.门诊医师
⑴.严格执行首诊医师负责制。
⑵.询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶.门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。
⑷.合理检查，申请单书写规范。
⑸.具体用药在病历中记载。
(6).药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7).处方书写合格。
⑻.住院证项目填填全，诊断按照ICD-10规范书写。
须有中西医双重诊断。
2.病房住院医师
⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。
对所管病人，
每天至少上、下午各巡诊一次。
按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前
讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(6).病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3.病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(7).主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
⑻•做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录
4.病房主任（副主任）医师
⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常
规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
三、2017年医疗质控重点
（一）加强十八项核心制度的落实；
（二）病历质控
1.科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100
分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改；
2.院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控，并进行处罚。
（三）医疗技术管理
对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。
（四）临床路径管理
（五）抗生素使用管理
（六）医疗投诉管理
（七）危急值管理
（八）医疗安全不良事件管理
（九）围手术期医疗管理
（十）加强医技科室质量管理
根据《国家中医药管理二级专科医院评审细则》的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标
（一）检验科
（五）临床科室（10分）
医务科
二O年二月十日。