危重病人镇痛镇静治疗的合理选择—PPT课件
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太尼 适当考虑其他镇痛药物
32
·
怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学
避免使用半衰期过长的药物 避免使用代谢产物有活性的药物 注意药物对肝肾功能的影响或反之
33
·
怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 不断评估镇静/镇痛的必要性
24
· Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-
66
镇静不足使并发症增多
天 数
182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）
Jaber S, et al. Chest,2005,128:2749–2757
25
·
镇静程度对机械通气的影响
3年半，共纳入
41
·
BIS值和镇静程度相关
的状态，但目前则强调应保持病人的正常 睡眠-觉醒周期 一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中， 但容易被唤醒 过深的镇静可以使病人失去定向能力，并 造成病人心血管系统的不稳定
27
·
对镇静的认识
28
·
A protocol of no sedation for critically ill patients
实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案
30
·
怎么把握？
治疗个体化
每个病人对镇静/镇痛的需求不同 耐受程度不一 病情演变导致需求变化 每个病人到ICU来的原因都是不一样的 每个病人在入ICU前的生理状况都不相同
31
·
怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛
阿片类药物是主要选择 血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡 否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬
Fra Baidu bibliotek
36
·
R204
Ramsay评分（RSS）
37
·
Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
38
·
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
39
·
客观评价
心率变异性 食道下段收缩性 脑电频谱分析 实时脑电图 听觉诱发电位指数 脑电双频指数
40
·
Bispectral Index Score (BIS)
BIS的应用最早出现于90年代初
2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监 测和ICU病人镇静程度监测
到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监 测麻醉深度
BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算， 同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度 测定的结果
22
·
Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196
患者的不适感受非常常见
78.9％的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4％患者联合使用镇 静和镇痛药物
23
黄英姿·邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志, 2009,8:252-258
意外拔管是ICU中的严重事件
• 恐惧/焦虑/激惹 • 不愉快的回忆 • 呼吸机不同步 • 意外拔管 • 护理量增加 • 氧耗增加
• 拔管延迟 • 住院时间延长 • 费用增加 • 胃肠道功能影响 • VAP发生率增高 • 监测困难
21
·
镇静不恰当非常常见
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110
疼痛
交流障碍
睡眠剥夺
13
·
镇痛镇静治疗的指征
14
·
重视对疼痛的评估
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所 引起的不愉快感觉和情感体验”
——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP
疼痛是第五生命体征
15
·
疼痛的常见原因
原发疾病
创伤、手术
呼吸衰竭
医疗介入
各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检 查等）
receiving mechanical ventilation: A randomised trial
Thomas Strøm. Lancet 2010; 375:
29
·
475-80
镇静程度的掌握
尽可能解除存在的原发病以及合并症 避免镇静过深
除非有特殊需求
大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT 某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开 颅脑外伤、颅高压
危重病人镇痛镇静治疗的合理选择
浙江大学医学院附属第二医院ICU 崔巍
1
·
HFV
ECMO
2
CVC
动脉测压 CRRT
·
液体治疗
目录
危重病人镇痛镇静治疗的意义 危重病人镇痛镇静药物的选择 每日中断镇静
3
·
危重病人镇痛镇静治疗的意义
4
·
为什么要给危重病人镇静？
5
·
镇静的好处
病人舒服 易于管理 …… 减少应激 平稳度过围手术期 稳定心血管、呼吸 减少意外伤害
镇静过深可导致脱机延迟、 129例
改良Ramsay，
P=0.02
P=0.03
1-2为浅镇住静，院时间延长
3-4为深镇静
Treggiari MM, et al. Crit Care Med. 2009; 37(9);
26
2·527-34
合理的镇静水平
镇静深度取决于应用镇静剂的目的 早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠
护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定 等）
长期卧床、制动
ICU的环境因素
噪音、灯光、人员活动
16
·
疼痛引起的不良后果
睡眠障碍 疲倦、定向力障碍 激越 应激反应增加 肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭 DVT
17
·
重视对疼痛的评估
18
·
镇痛、镇静治疗的益处
20
·
镇静不足
镇静过度
至少每日中断一次 每小时评价或减量更为推荐
34
·
正确评价镇静状态
优点 缺点
主观评价
客观评价
实施简便 培训简单
成本低
适合于镇静程度深、 肌松病人
不受评判者影响 容易量化
依赖病人的反应性 某些情况无法开展 容易受评判者影响
ICU内干扰因素多 成本高 无共识
35
·
主观评分种类多
Jackson DL., et al. Crit Care 2009; 13:
6
·
机械 通气
医护 操作
药物 影响
罹患 疾病
病房 环境
焦虑、疼痛、谵妄
去除病因 改善环境
恰当的干预
药物治疗
镇痛 镇静 抗焦虑
8
·
无助的病人
无人熟悉 无人陪伴 无法沟通 无法理解
9
·
激越（Agitation）普遍存在
造成激越的生理原因
气管插管位置不当或阻塞
低氧血症
人机对抗
气胸
胃肠胀气或膀胱充盈
32
·
怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学
避免使用半衰期过长的药物 避免使用代谢产物有活性的药物 注意药物对肝肾功能的影响或反之
33
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怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 不断评估镇静/镇痛的必要性
24
· Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-
66
镇静不足使并发症增多
天 数
182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）
Jaber S, et al. Chest,2005,128:2749–2757
25
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镇静程度对机械通气的影响
3年半，共纳入
41
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BIS值和镇静程度相关
的状态，但目前则强调应保持病人的正常 睡眠-觉醒周期 一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中， 但容易被唤醒 过深的镇静可以使病人失去定向能力，并 造成病人心血管系统的不稳定
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·
对镇静的认识
28
·
A protocol of no sedation for critically ill patients
实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案
30
·
怎么把握？
治疗个体化
每个病人对镇静/镇痛的需求不同 耐受程度不一 病情演变导致需求变化 每个病人到ICU来的原因都是不一样的 每个病人在入ICU前的生理状况都不相同
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·
怎么把握？
治疗个体化 确保病人不痛
阿片类药物是主要选择 血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡 否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬
Fra Baidu bibliotek
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R204
Ramsay评分（RSS）
37
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Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
38
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Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
39
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客观评价
心率变异性 食道下段收缩性 脑电频谱分析 实时脑电图 听觉诱发电位指数 脑电双频指数
40
·
Bispectral Index Score (BIS)
BIS的应用最早出现于90年代初
2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监 测和ICU病人镇静程度监测
到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监 测麻醉深度
BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算， 同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度 测定的结果
22
·
Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196
患者的不适感受非常常见
78.9％的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4％患者联合使用镇 静和镇痛药物
23
黄英姿·邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志, 2009,8:252-258
意外拔管是ICU中的严重事件
• 恐惧/焦虑/激惹 • 不愉快的回忆 • 呼吸机不同步 • 意外拔管 • 护理量增加 • 氧耗增加
• 拔管延迟 • 住院时间延长 • 费用增加 • 胃肠道功能影响 • VAP发生率增高 • 监测困难
21
·
镇静不恰当非常常见
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110
疼痛
交流障碍
睡眠剥夺
13
·
镇痛镇静治疗的指征
14
·
重视对疼痛的评估
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所 引起的不愉快感觉和情感体验”
——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP
疼痛是第五生命体征
15
·
疼痛的常见原因
原发疾病
创伤、手术
呼吸衰竭
医疗介入
各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检 查等）
receiving mechanical ventilation: A randomised trial
Thomas Strøm. Lancet 2010; 375:
29
·
475-80
镇静程度的掌握
尽可能解除存在的原发病以及合并症 避免镇静过深
除非有特殊需求
大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT 某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开 颅脑外伤、颅高压
危重病人镇痛镇静治疗的合理选择
浙江大学医学院附属第二医院ICU 崔巍
1
·
HFV
ECMO
2
CVC
动脉测压 CRRT
·
液体治疗
目录
危重病人镇痛镇静治疗的意义 危重病人镇痛镇静药物的选择 每日中断镇静
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危重病人镇痛镇静治疗的意义
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为什么要给危重病人镇静？
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镇静的好处
病人舒服 易于管理 …… 减少应激 平稳度过围手术期 稳定心血管、呼吸 减少意外伤害
镇静过深可导致脱机延迟、 129例
改良Ramsay，
P=0.02
P=0.03
1-2为浅镇住静，院时间延长
3-4为深镇静
Treggiari MM, et al. Crit Care Med. 2009; 37(9);
26
2·527-34
合理的镇静水平
镇静深度取决于应用镇静剂的目的 早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠
护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定 等）
长期卧床、制动
ICU的环境因素
噪音、灯光、人员活动
16
·
疼痛引起的不良后果
睡眠障碍 疲倦、定向力障碍 激越 应激反应增加 肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭 DVT
17
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重视对疼痛的评估
18
·
镇痛、镇静治疗的益处
20
·
镇静不足
镇静过度
至少每日中断一次 每小时评价或减量更为推荐
34
·
正确评价镇静状态
优点 缺点
主观评价
客观评价
实施简便 培训简单
成本低
适合于镇静程度深、 肌松病人
不受评判者影响 容易量化
依赖病人的反应性 某些情况无法开展 容易受评判者影响
ICU内干扰因素多 成本高 无共识
35
·
主观评分种类多
Jackson DL., et al. Crit Care 2009; 13:
6
·
机械 通气
医护 操作
药物 影响
罹患 疾病
病房 环境
焦虑、疼痛、谵妄
去除病因 改善环境
恰当的干预
药物治疗
镇痛 镇静 抗焦虑
8
·
无助的病人
无人熟悉 无人陪伴 无法沟通 无法理解
9
·
激越（Agitation）普遍存在
造成激越的生理原因
气管插管位置不当或阻塞
低氧血症
人机对抗
气胸
胃肠胀气或膀胱充盈