精神科病历书写指导
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写指导
精神检查（不合作）一般情况：患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判断患者意识清晰，定向力完整。
言语：患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。
面部表情与情感反应：患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神恍惚、茫然，未见情绪低落。
动作和行为：患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动作，未见冲动、伤人行为。
入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期签名辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。
2010-2-10 6：00 首次病程记录一、病例特点：1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。
2.现病史的情况，包括以下几个方面：（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。
（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。
（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。
（4）院外表现：概括写出异常表现。
3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。
4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。
自知力情况。
尽可能归纳为症候群。
5.体格检查、辅助检查的阳性结果。
二、诊断及鉴别诊断：1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称诊断为***病”。
按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。
主要症状群是XX，故分型为XX或目前为XX状态。
2.合并躯体疾病诊断，则写明躯体疾病的诊断理由。
精神科病历书写
精神科病历书写一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。
本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。
主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。
现病史：2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。
此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办”。
10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于**医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。
10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至**医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，给予利培酮4mg/日及奥沙西泮15mg/日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。
坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。
一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。
12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
病案书写要点-精神科病历
第十二节精神科病历一、精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。
精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。
以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。
一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。
2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。
3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。
4.身体检查记录身体有无异常发现。
检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。
5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。
6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。
7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。
8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。
二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。
2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。
3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。
4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。
5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。
6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。
范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。
病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。
既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。
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病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容(3.现病史）
• 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神 异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子 是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的 一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过 年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会 说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世 界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害 她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从 三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男 女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有 毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行 为怪异，
《病历书写基本规范》增加内容和要求
• 《急诊留观记录》有明确要求（15） • 《病危（重）通知书（27） • 《有创诊疗操作记录》（9） • 《手术安全核查记录》 （16） • 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论
记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） • 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
• 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 • 《病历书写基本规范》规范来自疗行为。精神科病历书写
内容大纲
• 病历书写规范 一、病历的定义
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力;②自我定向：指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2）思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史：生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王xx,健在弟：李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4月21日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3注意：交谈时注意力集中;4言语动作：言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”2计算力：好问：“92-38等于多少”答：“54”3判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅ct未见异常;初步诊断：精神分裂症xxX2015-06-21。
精神科病历书写指导
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
▪ 2. 心理测查：标准化诊断性精神检查工具(如
PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、 BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等) 及有关心理测查量表的检查。
病历书写格式
▪ 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 ▪ 2. 入院记录书写基本要求 ▪ 3. 病程记录的要求
精神状态检查
▪ 1）一般表现：
▪ ① 外貌、仪表、体位、步态。 ▪ ② 意识状态和定向力。 ▪ ③ 接触情况及对周围环境的态度。 ▪ ④ 日常生活表现。
精神状态检查
2）认识活动：
① 感知觉：
错觉； 幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的情
绪和行为的影响、幻觉出现时患者有无意识障碍。
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
精神病病历书写模板范文
精神病病历书写模板范文一、一般信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]5. 职业：[具体工作，如工人、教师或者无业等]6. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
患者家属代诉：“这孩子啊（或者这大人啊），就跟换了个人似的，行为特别怪，我们实在是受不了了，才带他（她）来看看。
”三、现病史。
# （一）起病情况。
1. 发病时间。
大概是在[具体时间，如几个月前或者几年前]开始出现不对劲的。
就像有一天，突然就有点不太对劲儿了，之前还好好的呢。
2. 起病形式。
这病啊，好像是慢慢发展起来的（或者是突然一下子就发作了）。
要是慢慢发展的，就像是一个小火苗，一开始没太在意，后来越烧越旺。
要是突然发作的，那就跟天上突然掉下个大石头一样，一下子就把人给砸懵了。
# （二）主要症状。
1. 感知觉障碍。
这患者老是说能看到一些奇奇怪怪的东西。
有一次，他（她）跟我说：“大夫啊，我总能看到墙上有个大怪物，张牙舞爪的，可吓人了。
”而且听声音也不正常，说听到有人在他（她）耳边悄悄说话，可周围根本就没人。
就像他（她）住在一个充满幽灵的房子里，到处都是别人看不到听不到的东西。
2. 思维障碍。
说话那逻辑啊，乱得像一团麻。
问他（她）今天吃啥了，他（她）能跟你扯到外太空去。
比如说：“我吃了个苹果，那苹果啊，就像宇宙飞船一样，带着我去了火星，火星上有好多小矮人在种土豆。
”而且想法特别固执，认定了一件事，十头牛都拉不回来。
就像他（她）觉得自己是个超级英雄，要去拯救世界，天天在家里披个床单当披风，到处乱跑。
3. 情感障碍。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一分钟还在那傻笑呢，后一分钟就开始哭，问他（她）为啥哭，他（她）也说不清楚。
有时候对家人特别冷漠，家人在他（她）面前就跟陌生人似的。
就像有一次，他（她）妈妈生病躺在床上，他（她）就像没看见一样，还在那自顾自地玩，一点关心的意思都没有。
可有时候又特别激动，一点点小事就能让他（她）大发雷霆，像个火药桶一样一点就炸。
抑郁症精神检查病历书写模板
抑郁症精神检查病历书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：抑郁症是一种常见的心理疾病，临床上对抑郁症的诊断主要依赖于医生的临床观察和患者的自述。
而为了更准确地了解患者的病情和精神状态，医生经常需要进行一系列的精神检查。
下面将介绍一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，以帮助医生更好地记录和评估患者的病情。
一、基本信息姓名：性别：年龄：家庭地址：联系电话：入院时间：初诊时间：医生姓名：二、主诉患者主诉通常是患病以来的不适或者困扰，需要详细记录患者的主诉内容。
三、现病史1. 抑郁症发病时间：2. 主要症状及持续时间：3. 诱因及加重因素：4. 既往治疗经过：5. 伴随症状（焦虑、失眠、食欲不振等）：四、个人史和家族史1. 个人史（吸烟、酗酒、药物史等）：2. 家族史（抑郁症、精神疾病等）：五、身体检查1. 精神状态：（包括意识、注意力、记忆、思维、情绪等）2. 神经系统检查：3. 心理测查：（如HAMA、HAMD等评估量表）六、专科检查根据患者病情需要进行相应的专科检查，可包括神经内科、心脏内科、内分泌科等。
七、辅助检查1. 实验室检查：（如血常规、生化指标、激素水平等）2. 影像学检查：（如头部CT、MRI等）八、诊断及治疗计划1. 诊断：抑郁症2. 分类：单相抑郁症、双相抑郁症、抑郁症谱系障碍等3. 治疗计划：（药物治疗、心理治疗等）以上是关于抑郁症精神检查病历书写模板的内容，希朝这份模板可以帮助医生更好地记录和评估患者的病情，为患者提供更好的治疗和照顾。
希望患者能够尽快康复，重回健康的生活轨迹。
第二篇示例：抑郁症是一种常见的心理问题，会给患者带来严重的身心困扰。
为了确诊和治疗抑郁症，医生通常会进行一系列的精神检查，以了解患者的症状和病史。
在进行抑郁症精神检查时，医生需要记录患者的详细信息，以便进行准确的诊断和有效的治疗。
以下是一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，供医生参考：病历号：_____________初步诊断：抑郁症病史：诊断依据：身体检查：心理状态检查：检查结果：辅助检查：诊断意见：抑郁症治疗方案：随访计划：第三篇示例：抑郁症是一种常见的精神障碍，患者常常表现出情绪低落、失去兴趣、睡眠障碍等症状。
抑郁症精神检查病历书写模板
抑郁症精神检查病历书写模板
《抑郁症精神检查病历书写模板》
姓名：性别：年龄：职业：
就诊原因：
主诉：
病史：
现病史：
患病时间：X年X月X日
主要表现：情绪低落、对生活失去兴趣、失眠或睡眠过多、食欲改变、注意力不集中等
既往史：
药物过敏史：
家族史：
个人史：
婚育史：
体格检查：
一般情况：患者衣着整洁，精神萎靡，沉默、半闭眼，面容呆滞，表情缺乏变化
神志：意识清晰，语言低沉，回答问题简短
精神状态：情感冷淡、抑制、思维迟缓，对话不主动，注意力不集中
体格其他：未见异常
辅助检查：
实验室检查：血常规、生化等
诊断依据：
1. 主诉、现病史
2. 体格检查
3. 辅助检查结果
诊断结果：
抑郁症
治疗方案：
1. 药物治疗：XX药物，Xmg，每日X次
2. 心理治疗：心理咨询，心理疏导
随访计划：
患者情况随访，复查心理评估。
医生签名：日期：
以上病历为真实病历的模板，仅供参考。
在实际使用时请结合患者实际情况进行填写，谨慎操作。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写及范例陆军军医大学第一附属医院护理课件
护理课件
目 录
• 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历范例 • 陆军军医大学第一附属医院护理特
色 • 精神科病历书写的实际应用与案例
分析 • 精神科病历书写的发展趋势与展望
01
CATALOGUE
精神科病历书写的基本要求
书写规范
文字清晰、准确、简 练，使用医学术语。
姓名、年龄、性别、联系 方式等。
症状描述
紧张不安、担心害怕、易 激惹等。
治疗计划
药物治疗、心理治疗、康 复计划等。
01
02
03
04
05
06
病史记录
既往病史、家族史、用药 史等。
评估与诊断
采用相关量表评估焦虑程 度，结合医生诊断意见。
护理措施
观察病情变化、安全护理、 心理支持等。
03
CATALOGUE
注意事 项
病历书写要及时、准确，避免事后补 写。
病历书写完毕后，需经过医生审核并 签字确认。
对于特殊情况或需要特别说明的情况， 应详细描述并注明原因。
以上内容仅供参考，具体要求可能因 医院和科室而有所不同，建议查阅相 关规定或咨询专业人士。
02
CATALOGUE
精神科病历范例
范例一：抑郁症患者的病 历
个性化病历的挑战
个性化病历的实施需要更多的医疗 资源和专业人才的支持，同时也需 要克服技术和管理等方面的难题。
未来发展的展望
智能化病历的发展
随着人工智能技术的发展，未来病历 书写将更加智能化，能够自动提取关 键信息、生成报告等，进一步提高病 历书写的效率和质量。
跨学科合作与共享
患者参与与互动
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神科检查问答病历书写模板
精神科检查问答病历书写模板病历书写是精神科医生进行患者评估和治疗的重要工作之一。
一个清晰的病历可以让医生更好地了解患者的病情和需求，从而制定相应的治疗计划。
下面是一个精神科检查问答病历书写模板，供参考。
病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻状况：就诊日期：医生姓名：主诉：患者自述的主要问题或症状。
现病史：详细描述患者目前的病情、症状以及疾病的起始时间。
既往史：1.个人病史：包括心理疾病、重大生活事件、药物使用史等。
2.家族史：家族成员有无类似的心理疾病史。
3.传染病史和其他重大疾病史。
体格检查：对患者进行全面的身体检查，包括一般状况、神经系统、心血管系统等方面。
精神状态检查：1.意识：清晰或混乱，是否有意识障碍。
2.注意力和记忆：注意力集中程度及记忆力情况。
3.情绪：是否抑郁、焦虑或其他情绪异常。
4.思维：正常或存在思维障碍。
5.语言：流畅性、语速、语音音调等方面。
6.观察力和洞察力：对周围环境的观察和理解情况。
7.意志：意志力是否正常，是否有破坏行为。
8.睡眠：睡眠质量和睡眠时间。
病史采集与评估：根据患者的病情和需要，细致收集患者的病史以及进行相关评估。
例如：1.病情始发和持续时间及变化。
2.具体症状表现及其严重程度。
3.与症状相关的外界刺激或诱因。
4.病史中的重大生活事件、外界压力等因素。
5.患者生活自理能力的评估，包括洗漱、穿衣、进食等。
6.患者社交和人际关系的评估。
7.其他需要详细了解的内容。
辅助检查：实验室检查、影像学检查等辅助手段的使用及结果。
诊断：根据患者病史、体格检查、精神状态检查以及辅助检查结果，进行初步诊断或确诊。
治疗计划：明确治疗的目标和方法，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等。
预后评估：评估患者的预后情况，包括疾病的可能发展趋势以及治疗的效果。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等。
总结与建议：对患者目前的病情进行总结，给出相应的建议和指导。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
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5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
病史采集基本内容：
▪ 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无 营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。
2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环
境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经
期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（2）认识活动
（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
（4）意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵 及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动 的关系等。
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
▪ 一、病史采集基本内容
▪ 1、病史采集 ▪ 2、体格检查和神经系统检查 ▪ 3、精神状况检查 ▪ 4、辅助检查
▪ 二、病历书写格式
▪ 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 ▪ 2. 入院记录书写基本要求 ▪ 3. 病程记录的要求
病史采集基本内容：
▪ （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、
动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内 容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精 神症状的关系。
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。病史 Nhomakorabea集基本内容：
7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、
社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。
8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、
心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、 昏迷史及药物过敏史。
9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
情况及行为进行判断。
▪ 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接
触医护人员的反应情况作出判定。
▪ 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。
▪ 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
▪ （3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。