精神科病历书写指导

（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
（4）意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵 及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动 的关系等。
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
▪ （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、
动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
▪ （3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内 容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬来自百度文库度或现实程度，与其它精 神症状的关系。
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
情况及行为进行判断。
▪ 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环
境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经
期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（2）认识活动
触医护人员的反应情况作出判定。
▪ 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。
▪ 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
▪ 一、病史采集基本内容
▪ 1、病史采集 ▪ 2、体格检查和神经系统检查 ▪ 3、精神状况检查 ▪ 4、辅助检查
▪ 二、病历书写格式
▪ 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 ▪ 2. 入院记录书写基本要求 ▪ 3. 病程记录的要求
病史采集基本内容：
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
病史采集基本内容：
▪ 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无 营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。
病史采集基本内容：
7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、
社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。
8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、
心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、 昏迷史及药物过敏史。
9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了