阿司匹林抵抗的概念及其临床意义

阿司匹林抵抗的概念及其临床意义

阿司匹林在防治血栓栓塞性血管疾病方面有着广泛的应用。抗血小板试验协作组（Antip latelet Trialists Collaboration）认为，阿司匹林用于心脑血管疾病高危患者，可分别使心脑血管病事件如死亡、心肌梗死（MI）或卒中降低25％，冠状动脉搭桥及动脉栓塞事件降低48％，肺栓塞减少67％，深静脉血栓形成减少23％。

然而阿司匹林的抗血小板作用存在着个体差异。有的患者尽管长期服用常规剂量（75～325mg/d）的阿司匹林，但实验室检测发现其血小板聚集能力未被很好地抑制，有的患者仍发生血栓栓塞事件；这些患者可能存在阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），前者称为生化阿司匹林抵抗，后者称为临床阿司匹林抵抗。

临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）指阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件。生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）指服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：①延长出血时间；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或③在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响。

根据临床阿司匹林抵抗的定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会发生心血管病事件之虞；按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率≥75％（汇总分析显示，阿司匹林减少心血管病事件20％～25％），然而事实是心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少、而不可能根绝心血管病事件，而且根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0～100％不等。因此临床阿司匹林的定义缺乏临床意义。

临床阿司匹林抵抗可能与血小板激活的替代途径、阿司匹林对血栓素的生物合成不敏感、药物间的相互作用以及阿司匹林剂量过低、同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬、血小板加速更新、血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性、非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件等因素相关。到目前为止，很难用某一种机制解释清楚所有的AR 现象，但不可否认的是，AR存在一定的群体特征，也就是在不同的人群当中，不同的原因可能导致相同的特征结果。

生化阿司匹林抵抗，因目前大多数试验缺乏特异性，未针对阿司匹林的作用机制，“生化阿司匹林抵抗”发生率变化太大，令人无所适从，体外进行的试验其结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关，目前并不清楚。目前用来评价阿司匹林及其他抗血小板药物的实验技术虽然较多，但尚未形成规范，达成共识的检测方法和技术更少。

有临床使用价值的实验室指标必须具备以下特点：有统一公认的检测方法和评价标准；前瞻性研究证实其与发生心血管病事件独立相关；随机试验显示逆转异常指标能显著改善临床转归；评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验，无一具备上述任一特点，因此均无肯定临床实用价值。

目前阿司匹林抵抗概念的临床意义仍有待进一步明确，根据2005年中国专家共识，建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况，长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75～150mg/d），阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率，减少心脑血管事件发生率。