根本原因分析法
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1、参与人员目标一致； 2、参与人员有改进欲望及信心； 3、广泛参与度。
• 忌：
1、参与人员相互指责; 2、原因分析不彻底随意更改原有的工作流程; 3、个人拍脑袋想出的措施（未做评估）立即要求团队执行。
1%的认识100%的行动 优于100%的认识1%的行动
பைடு நூலகம்
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
举例说明：
为什么？
为什么？ 为什么？ 为什么？
护士 打错针
护士未严格 执行查对制度
工作 忙乱
人力不足 缺乏训练 缺标准化 作业流程
排班 不合理
直接原因
根本原因
三、怎样来用好这一方法?
三）RCA的操作流程：
四、案例分享
• 死胎标本丢失事件
个人感悟
• 应用管理工具达到良好效果需具备的环境因素：
根本原因分析法（RCA） —运用经验分享
护理部
2017－6－19
录
目
Contents
1 2
什么是RCA ？ 它能给我们带来什么好处 ？
3
4 2 3
如何用好这一方法 ？ 案例分享
一、什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统 化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因， 找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在 组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益 相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原 因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。
二、它能给我们带来什么好处?
一）医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标 不治本的缺点； 帮助医院找出操作流程和系统设计 上的风险或缺陷，并采取正确行动， 防止类似的事情再次发生，最终成 果是要产出可行的《行动计划》， 从而营造一种“安全文化”。
二、它能给我们带来什么好处?
奶酪效应
• 问题（发生了什么）； • 原因（为什么会发生）； • 措施（什么办法能够阻止问题发生）。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
• 针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底” 的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因， 直到无法问下去； • 可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why 就基本可以找到问题的根本原因。
冰山理论
二、它能给我们带来什么好处?
二）对个人的好处
• 对于个人，尤其是管理者掌握RCA 可以将原本一团乱麻的事件在较短 时间理顺，找到关键问题点； • 坚持运用、养成习惯，还可以改变 意识及管理方式，心态会改变，遇 到事情会从自身找原因，变得积极 主动。
三、如何用好这一方法?
一）RCA的目标是找出：
• 忌：
1、参与人员相互指责; 2、原因分析不彻底随意更改原有的工作流程; 3、个人拍脑袋想出的措施（未做评估）立即要求团队执行。
1%的认识100%的行动 优于100%的认识1%的行动
பைடு நூலகம்
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
举例说明：
为什么？
为什么？ 为什么？ 为什么？
护士 打错针
护士未严格 执行查对制度
工作 忙乱
人力不足 缺乏训练 缺标准化 作业流程
排班 不合理
直接原因
根本原因
三、怎样来用好这一方法?
三）RCA的操作流程：
四、案例分享
• 死胎标本丢失事件
个人感悟
• 应用管理工具达到良好效果需具备的环境因素：
根本原因分析法（RCA） —运用经验分享
护理部
2017－6－19
录
目
Contents
1 2
什么是RCA ？ 它能给我们带来什么好处 ？
3
4 2 3
如何用好这一方法 ？ 案例分享
一、什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统 化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因， 找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在 组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益 相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原 因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。
二、它能给我们带来什么好处?
一）医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标 不治本的缺点； 帮助医院找出操作流程和系统设计 上的风险或缺陷，并采取正确行动， 防止类似的事情再次发生，最终成 果是要产出可行的《行动计划》， 从而营造一种“安全文化”。
二、它能给我们带来什么好处?
奶酪效应
• 问题（发生了什么）； • 原因（为什么会发生）； • 措施（什么办法能够阻止问题发生）。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
• 针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底” 的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因， 直到无法问下去； • 可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why 就基本可以找到问题的根本原因。
冰山理论
二、它能给我们带来什么好处?
二）对个人的好处
• 对于个人，尤其是管理者掌握RCA 可以将原本一团乱麻的事件在较短 时间理顺，找到关键问题点； • 坚持运用、养成习惯，还可以改变 意识及管理方式，心态会改变，遇 到事情会从自身找原因，变得积极 主动。
三、如何用好这一方法?
一）RCA的目标是找出：