新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项(课堂PPT)
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新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
NOAC的注意事项
北京积水潭医院 药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联 用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使 用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
北京积水潭医院 药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联 用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使 用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
抗凝药物的规范使用PPT课件
抗凝药物分类
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
新型口服抗凝药概述与当前指南共识推荐【可编辑PPT】
新型口服抗凝药概 述与当前指南共识
推荐
1 Titel presentatie | Naam auteur | 28 februari 2021
主要内容
▪ NOAC研发概况 ▪ 指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐 ▪ 指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐 ▪ NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用
依度沙班
2-4 12-24
62%
否 50 很少(4%) 增加6%22% 无建议
否
否
9-11
NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关 III期研究
达比加群酯 RE-LY
vs 华法林
2009年9月 N Engl J Med 2009;
361: 1139-1151
阿哌沙班
AVERROS
vs 阿司匹林
2011年2月 N Engl J Med 2011;
推荐意见
推荐类别 证据级别
在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，
I
B
或不能接受INR监测时推荐应用NOAC
根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先
IIa
A
选择NOAC而非华法林
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于华法林
Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955–62
有利于NOAC 本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
颅内出血
RE-LY(达比加群酯） ROCKET-AF(利伐沙 班AR）ISTOTLE(阿哌沙班）
推荐
1 Titel presentatie | Naam auteur | 28 februari 2021
主要内容
▪ NOAC研发概况 ▪ 指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐 ▪ 指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐 ▪ NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用
依度沙班
2-4 12-24
62%
否 50 很少(4%) 增加6%22% 无建议
否
否
9-11
NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关 III期研究
达比加群酯 RE-LY
vs 华法林
2009年9月 N Engl J Med 2009;
361: 1139-1151
阿哌沙班
AVERROS
vs 阿司匹林
2011年2月 N Engl J Med 2011;
推荐意见
推荐类别 证据级别
在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，
I
B
或不能接受INR监测时推荐应用NOAC
根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先
IIa
A
选择NOAC而非华法林
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于华法林
Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955–62
有利于NOAC 本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
颅内出血
RE-LY(达比加群酯） ROCKET-AF(利伐沙 班AR）ISTOTLE(阿哌沙班）
新型口服抗凝药ppt课件
房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。
新型抗凝药物的使用进展 ppt课件
口服 IIa 抑制剂 2004
口服Xa 抑制剂
2008
1980s 1940s
1930s 抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全
3
抗凝药物概述
目前临床常用抗凝药物
项目
注射用抗凝药物
口服抗凝药物
代表药物
低分子 肝素
磺达 肝癸钠
华法林钠
达比加群
依度沙班
阿哌沙班
利伐沙班
作用靶点
II、X
X
II、VII、IX、 X、蛋白C、 蛋白S
新型口服抗凝药物进展
1
主要内容
抗凝药物概述
传统口服抗凝药物 （华法林） 新型口服抗凝药物 （NOAC）
NOAC vs 华法林
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
NOAC在房颤患者中的指南推荐 NOAC的潜在局限性
2
抗凝药物概述
抗凝药物的发展历程：
静脉间接Xa 抑制剂
VKA 普通肝素 低分子肝素 2002
2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）获得FDA批准在美国上 市，适用于降低非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞的风 险。
28
NOAC vs 华法林
4种NOACs vs 华法林的荟萃分析
将4种NOAC vs 华法林的大型III期临床研究纳入进行荟萃分析，探索其预
防房颤卒中的有效性及安全性
达比加群 dabigatran (Pradaxa® )
利伐沙班 rivaroxaban (Xarelto® )
阿哌沙班 apixaban (Eliquis® ) 依度沙班 edoxaban (Savaysa® )
新型抗凝药使用注意事项
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
பைடு நூலகம்
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
新型口服抗凝药的效应和风险-PPT课件
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板 动 脉
TM
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静 脉
TM
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓
抗凝治疗为主
背景
传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和 预防房颤血栓和深静脉血栓药物 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物 影响 有出血危险性(1-3%/每年) 需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较 差，服用率低(国外50-60%) 新型口服抗凝药(New Oral Anticoagulants, NOACs)应运而生
ROCKET-AF:主要次级疗效终点
利伐沙班组
事件发生率 血管性死亡, 脑卒中, 栓塞 脑卒中类型 出血性 缺血性 未知 非CNS栓塞 心梗 全因死亡 血管相关 非血管相关 未知原因 3.11
华法林组
事件发生率 3.63 HR (95% CI) 0.86 (0.74, 0.99) P-value 0.034
新型口服抗凝药新型口服抗凝药内容提要内容提要总结展望血栓性疾病血栓性疾病coronaryarterydiseaseischemicstrokeatrialfibrillationpad纤维蛋白血小板红细胞血栓的构成血栓的构成血栓是机体维护血管壁结构完整的一种防护性反应动脉血栓形成动脉血栓形成高流速高度依赖血小板pgipgi22预防和治疗动脉系统血栓抗血小板抗凝治疗静脉血栓形成静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低pgipgi22预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主特性特性与华法林比较noacs的优势和劣势优势劣势半衰期短起效快失效快半衰期短药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血指标缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少胃肠道出血风险略增加药物食物相互作用很少无特异性拮抗剂价格较高特性特性急诊手术严重出血或血栓事件合并用药可疑过量等情况需评估noacs的抗凝作用noacs对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时不同患者noacs的半衰期对凝血指标影响较大蝰蛇凝血时间ect可定量评估达比加群的活性其升高3倍提示出血风险增加
新型口服抗凝药NOAC：-概述与当前指南共识推荐(updated-11)教案资料_2022年学习资料
NOAC研发概况的小结-·NOAC的作用机制区别于华法林-·与华法林相比，理想的NOAC能达到 一有效性：更有效预防房颤井发症如卒中的发生-一安全性：安全性好，严重出血发生率低--依从性：口 便利、无需频繁监测NR、无需调整剂量，提高用药依从-A.Perez et al..Int J lin Pract2013;672:139-156.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。 氢8器Brisbol-.Myers Squibb
NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关-Ⅲ期研究-阿哌沙班-ARISTOTLE-达比加群酯-V 华法林-RE-LY-AVERROS-2011年9月-vs阿司匹林-N Engl J Med 2 11:365:-981-992-2009年9月-2011年2月-NEngl J Med 201 ;-2009361:1139-364:806-817-2010-2012-2013-年份-利伐 班-依度沙班-ROCKET-AF-ENGAGE AF-TIMI 48-2013年11月-883 891-N EnglJ Med-2013369:2093--1.Christopher eta .N Engl J Med 01:6:81-2.2.Stuart Jetal.N Engl J Med 01:364:06-17.3.Stuart J etal N Engl .etal.N Engl J Med 2011;36 :883-91.5.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:1 .1056/NEJMoa131090istol-Myers Squibb-本幻灯片仅供医学专业 士交流，不用作推广。
主要内容-·NOAC研发概况-■指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐-·指南对NOA 用于房颤卒中二级预防的推荐-·NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用-Brist l-Myers Squibb-本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
口服抗凝药物期间患者健康教育ppt课件
药
一
些
补
品
及
中
成
药
中
所
含
的
成
分
比
较
复
口服抗凝药物期间患者健康教育
8
服药的自我管理
• 上述药物不是不能吃，既往在吃的可以继续服用，新加吃 的药物请告知您的专科医生，以便他对您的INR监测频率做 出调整
• 漏服药了如果在同一天里想起来了，可补服；如果在第二 天才想起，不能补服，复诊时告知您的专科医生
• 不能擅自停药或增减剂量 • 药将服完前需提前配药，需配同厂家同剂型的药，如有改
D 当您服用华法林时会让您觉得恶心
口服抗凝药物期间患者健康教育
24
问题
问题9
如果您的抗凝药物快吃完了，您会如何？
A 如果有朋友也在服用，可以先跟他借来吃
B 尽快复诊并请医生开处方拿药
C 如果离下次复诊只剩几天时间，就省着点吃，等下次复 诊
时再请医生开处方
D 不用做任何事，因为口服服抗凝抗药物凝期间药患者已健康经教育很久了，短时间不吃
5
抗凝药物常见不良反应的处理
口服抗凝药物期间患者健康教育
6
期
间
的
健
康 教
其他药物对抗凝药物的影响
育
抗生素：甲硝唑、头孢菌素、阿奇霉素、环丙沙星…
解热镇痛抗炎药：泰诺、百服宁…
抗心律失常药：胺碘酮（可达龙）、奎尼丁…
其他：奥美拉唑、别嘌呤醇、左旋甲状腺素…
口服抗凝药物期间患者健康教育
7
补 品 及 中 成
13
发生特殊情况时需联系医生确认
➢接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在抗凝 治疗
➢计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量的华 法林
一
些
补
品
及
中
成
药
中
所
含
的
成
分
比
较
复
口服抗凝药物期间患者健康教育
8
服药的自我管理
• 上述药物不是不能吃，既往在吃的可以继续服用，新加吃 的药物请告知您的专科医生，以便他对您的INR监测频率做 出调整
• 漏服药了如果在同一天里想起来了，可补服；如果在第二 天才想起，不能补服，复诊时告知您的专科医生
• 不能擅自停药或增减剂量 • 药将服完前需提前配药，需配同厂家同剂型的药，如有改
D 当您服用华法林时会让您觉得恶心
口服抗凝药物期间患者健康教育
24
问题
问题9
如果您的抗凝药物快吃完了，您会如何？
A 如果有朋友也在服用，可以先跟他借来吃
B 尽快复诊并请医生开处方拿药
C 如果离下次复诊只剩几天时间，就省着点吃，等下次复 诊
时再请医生开处方
D 不用做任何事，因为口服服抗凝抗药物凝期间药患者已健康经教育很久了，短时间不吃
5
抗凝药物常见不良反应的处理
口服抗凝药物期间患者健康教育
6
期
间
的
健
康 教
其他药物对抗凝药物的影响
育
抗生素：甲硝唑、头孢菌素、阿奇霉素、环丙沙星…
解热镇痛抗炎药：泰诺、百服宁…
抗心律失常药：胺碘酮（可达龙）、奎尼丁…
其他：奥美拉唑、别嘌呤醇、左旋甲状腺素…
口服抗凝药物期间患者健康教育
7
补 品 及 中 成
13
发生特殊情况时需联系医生确认
➢接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在抗凝 治疗
➢计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量的华 法林
口服抗凝药的10个关键点护理课件
药效学相互作用
两种药物可能会在作用机制上相互影 响，导致药效增强或减弱。
常见的药物相互作用及影响
阿司匹林与华法林相互作用
阿司匹林可能会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。
非甾体抗炎药与华法林相互作用
非甾体抗炎药可能会减弱华法林的抗凝作用，增加血栓形成的风险。
如何避免药物相互作用的风险
告知医生正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、草药等。 避免随意更换药物或停药，如需调整药物剂量或种类，应在医生的指导下进行。
抗凝药在临床中的应用
01
02
03
预防血栓形成
对于存在高风险的患者， 如接受大型手术或长期卧 床的患者，使用抗凝药可 以预防血栓形成。
治疗血栓性疾病
对于已经形成的血栓，使 用抗凝药可以防止血栓扩 大，促进血栓自溶，降低 复发风险。
联合治疗
抗凝药可以与其他心血管 药物联合使用，如降压药、 降脂药等，提高治疗效果。
02
直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa 抑制剂主要用于预防和治疗非瓣 膜性房颤患者的卒中和栓塞。
如何根据病情选择合适的抗凝药
根据患者的疾病类型、病情严重 程度、合并症情况以及药物相互 作用等因素，综合考虑选择合适
的抗凝药。
在选择抗凝药时，应充分考虑患 者的年龄、性别、种族、遗传因 素等个体差异，以制定个性化的
用于监测肝素等抗凝药物的效果，正常值通常为25-37秒。
根据监测结果调整剂量
如果INR值偏低，可能需要增 加抗凝药物的剂量，以增强抗 凝效果。
如果INR值偏高，可能需要减 少抗凝药物的剂量，以降低出 血风险。
如果凝血酶原时间或活化部分 凝血活酶时间异常，也需要调 整抗凝药物的剂量。
监测过程中的注意事项
两种药物可能会在作用机制上相互影 响，导致药效增强或减弱。
常见的药物相互作用及影响
阿司匹林与华法林相互作用
阿司匹林可能会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。
非甾体抗炎药与华法林相互作用
非甾体抗炎药可能会减弱华法林的抗凝作用，增加血栓形成的风险。
如何避免药物相互作用的风险
告知医生正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、草药等。 避免随意更换药物或停药，如需调整药物剂量或种类，应在医生的指导下进行。
抗凝药在临床中的应用
01
02
03
预防血栓形成
对于存在高风险的患者， 如接受大型手术或长期卧 床的患者，使用抗凝药可 以预防血栓形成。
治疗血栓性疾病
对于已经形成的血栓，使 用抗凝药可以防止血栓扩 大，促进血栓自溶，降低 复发风险。
联合治疗
抗凝药可以与其他心血管 药物联合使用，如降压药、 降脂药等，提高治疗效果。
02
直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa 抑制剂主要用于预防和治疗非瓣 膜性房颤患者的卒中和栓塞。
如何根据病情选择合适的抗凝药
根据患者的疾病类型、病情严重 程度、合并症情况以及药物相互 作用等因素，综合考虑选择合适
的抗凝药。
在选择抗凝药时，应充分考虑患 者的年龄、性别、种族、遗传因 素等个体差异，以制定个性化的
用于监测肝素等抗凝药物的效果，正常值通常为25-37秒。
根据监测结果调整剂量
如果INR值偏低，可能需要增 加抗凝药物的剂量，以增强抗 凝效果。
如果INR值偏高，可能需要减 少抗凝药物的剂量，以降低出 血风险。
如果凝血酶原时间或活化部分 凝血活酶时间异常，也需要调 整抗凝药物的剂量。
监测过程中的注意事项
《口服抗凝药》幻灯片
(2)利伐沙班（Rivaroxabin）
此药直接抑制Ⅹa因子，其作用有以下几 个特点：
①生物利用度高达80%。 ②与蛋白结合率高，对Ⅹa因子有高度 选择性。 ③相互作用的药物少。 ④ T peak ： 2-4 h，T1/2 ：5-9 h
(2)利伐沙班〔Rivaroxabin〕
⑤ 67% 的药物排出受肾功能影响，其中活性与 非活性的成分各占1/2 ，非活性局部无临床意义 。
桥联治疗〔bridging therapy 〕
具体做法
5. 总的评估必须充分、严格考虑
〔1〕患者总的、实时的全身情况。
〔2〕手术创伤造成的应激程度。 〔3〕各种抗凝药在此一治疗期间药代 与药物动力学的改变特征及用药后的反响 。
〔4〕必要的监测结果包括APTT，TT， D-二聚体，INR，血和小便常规，引流管
参考文献
[9]Deedwania P, Huang GW: An update on antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the role of newer and emergent drugs. Rev Cardiovasc Med,2021,13(2-3):89-104
理.中华神经外科杂志,2021,27(3)281-283 [6]朱俊:新型口服抗凝药必将替代华法林.中国医学论坛报2021-02—3 [7]AAN：卒中患者围手术期抗栓药物管理发布指南,医学论坛网 [8]Patel MR,Hellkamp AS,Lokhnygina Y,et al:Outcome of
[10]Potpara TS, Polovina MM, Stojanivic RM, et al: Novel oral anticoagulants for stroke prevantion in atrial fibrillation: focus on apixaban. Adv Ther,2021,29(6):491-507
新型口服抗凝药物应用
NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证抗凝药转换服用 NOACs 可采取的止血干预措施（见下页）服用NOAC 期间发生出血事件处理流程服用 NOAC 期间非计划手术处理流程择期手术前末次服药时间何时停用以及何时重新服用抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（肾功能，年龄，出血史，伴随治疗）和手术因素达比加群阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后≥12或24h）低危高危低危高危CrCl≥80 ml/min≥24 h≥48 h≥24 h≥48 hCrCl50~80ml/min≥36 h≥72 h≥24 h≥48 hCrCl30~50ml/min≥48 h≥96 h≥24 h≥48 hCrCl15~30ml/min无适应证无适应证≥36 h≥48 hCrCl<15ml/min无正式的适应证无需使用LMWH/UFH桥接治疗择期手术出血风险分类浅表手术（如：脓肿切开引流；小的皮科手术等）体外冲击波碎石术（ESWL）复杂的左侧消融（PVI；部分VT消融）服用 NOAC 的房颤患者择期 PCI 和发生 ACS 管理房颤患者血运重建出院后管理需要复律的房颤患者管理缺血性卒中患者抗凝管理流程颅内出血患者抗凝应用流程肝功能不全患者 NOAC用药管理肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理用药错误处理特殊人群应用NOAC跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌，但体弱和年老不应成为抗凝药的排除标准。
这部分患者卒中风险较高，服用NOAC可获益。
此外，痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。
中度肥胖（120 kg）或中度体重不足（50 kg）者使用NOAC，似乎也同样安全有效。
育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药，在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。
育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%，口服抗凝药可能加重此病。
对于癫痫患者，由于药物相互作用，抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效，但目前这种相互作用只是基于个案报道，并不明确。
新型口服抗凝药NOAC： 概述与当前指南共识推荐(updated2015-11)
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
抗凝药物发展历程
口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键 III期试验4,5,6,7,8*：
发霉的三叶草中的抗 凝物质(K.P. Link)1
4-羟香豆素首次临 床应用(O. Meyer)
华法林机制阐 明3 (J. Suttie)
华法林剂量 调整/INR (ACCP和 NHLBI抗栓 委员会)
常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别
华法林1
通过干扰维生素K合成，从而非 特异性抑制维生素K依赖性凝血 因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副 作用相关
NOAC2
Xll
起效快，效价恒定，与常用药物无 相互作用，停药后作用快速逆转， 无免疫原性，一般无需调整剂量。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
NOAC 华法林 NOAC更好 华法林更好 RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50) RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92) RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65) 0.5 NOAC更好
NOAC的药代动力学
特征
血浆峰浓度时间(h) 血浆谷浓度时间(h)
达比加群酯
2 12-24
利伐沙班
2-4 16-24 1-4
阿哌沙班
12-24
依度沙班
2-4 12-24
生物利用度
前体药 肾脏清除(％) 肝脏代谢：CYP3A4参与 食物影响吸收 需要与食物同服 H2受体拮抗剂/质子泵抑制 剂影响吸收 胃肠道不良反应 清除半衰期(h)
新型口服抗凝药（NOAC）: 概述与当前指南/共识推荐
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升增高加达出比血加风群险血药浓度，升增高加利出伐血沙风班险血药浓度，
达隆、克拉霉素）
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
强效CYP3A4诱导剂（利福平、 苯妥英、卡马西平、苯巴比 无 妥、圣约翰草）
降低利伐沙班血药浓度， 降低阿哌沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
强效CYP3A4抑制剂（酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、HIV 无 蛋白酶抑制剂）
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予 110mg Bid
6
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果
酱混合后口服。其中在给予15mg、20mg剂量时，应当立即进 食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 • 利伐沙班：对于放置鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎
7
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班
3
直接Xa因子抑制剂
阿哌沙班 利伐沙班 依杜沙班
NOAC分类
直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
4
药 代 动 力 学
药代动力学项目 前体药 给药途径
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L
达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
• 阿哌沙班：老年患者无需调整剂量
8
药物相互作用
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
P糖蛋白诱导剂（如：利福 平、贯叶连翘（金丝桃）、 卡马西平、苯妥英）
降低达比加群血药浓度，降低利伐沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
降低阿哌沙班血药浓度， 增加栓塞风险
强效P糖蛋白抑制剂（如：
环孢素、他克莫司、胺碘酮、 维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、决奈
•内镜+活检 •前列腺或膀胱穿刺活检 •室上性心动过速电生理检查和射频消融（包含需穿间隔途径进行的左侧消融） •血管造影（冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影） •起搏器或心律转复除颤器植入（除非解剖结构复杂，如先天性心脏病）
华法林剂量调整
/INR (ACCP和 NHLBI抗栓委
员会)
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
年份
医学博士发现肝 素(McLean)
肝素临床应 用
肝素持续静脉输液; aPTT 监测
对未发现的血浆因子 的需求
(K. Brinkhous)
• 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 • 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床
医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出 血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
13
抗栓治疗的中断
• NOAC 围术期的用药推荐：
– 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 – 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食无影响）
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
0.5-2h
2-4h
3-4h
在血浆和肝脏经酶水解 为达比加群；
达比加群的代谢很少
2/3经过CYP3A4、CYP2J2和非依赖 CYP机制代谢
NOAC的注意事项
北京积水潭医院 药学部
1
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
2
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非 维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一 关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 • Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班
达比加群酯 不需调量 谨慎使用 不使用
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不 推荐该类人群使用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 12
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
升高利伐沙班血药浓度， 升高阿哌沙班血药浓度，
增加出血风险
增加出血风险
PPI
降但低无达临比床加意群义血清浓度，无
无
9
10
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
11
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
25%经ห้องสมุดไป่ตู้CYP3A4、CYP3A5 代谢
85% 15% 12-14h 底物
33%原型，33%无活性代谢物 33%无活性代谢物
5-9h（年轻人）；11-13h（老年人） 底物
27% 73% 12h 底物
5
用法用量注意事项
• 达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊
– 胶囊外壳为羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服 用其中的颗粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药 时应保持胶囊的完整性
的12~24h行手术治疗 – 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可
于术后48~72h重启抗凝治疗
14
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 或侵入性操作
低出血风险的手术或侵入 性操作
高出血风险的手术或侵入 性操作
•口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙 •眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查 •浅表的手术（如脓肿切开，小面积皮肤切除）