新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项(课堂PPT)

达比加群酯 不需调量 谨慎使用 不使用
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不 推荐该类人群使用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 12
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
华法林剂量调整
/INR (ACCP和 NHLBI抗栓委
员会)
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
年份
医学博士发现肝 素(McLean)
肝素临床wk.baidu.com 用
肝素持续静脉输液; aPTT 监测
对未发现的血浆因子 的需求
(K. Brinkhous)
的12~24h行手术治疗 – 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可
于术后48~72h重启抗凝治疗
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抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 或侵入性操作
低出血风险的手术或侵入 性操作
高出血风险的手术或侵入 性操作
•口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙 •眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查 •浅表的手术（如脓肿切开，小面积皮肤切除）
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予 110mg Bid
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用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果
酱混合后口服。其中在给予15mg、20mg剂量时，应当立即进 食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 • 利伐沙班：对于放置鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎
• 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班
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直接Xa因子抑制剂
阿哌沙班 利伐沙班 依杜沙班
NOAC分类
直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
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药 代 动 力 学
药代动力学项目 前体药 给药途径
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L
达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
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非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非 维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一 关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 • Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班
升增高加达出比血加风群险血药浓度，升增高加利出伐血沙风班险血药浓度，
达隆、克拉霉素）
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
强效CYP3A4诱导剂（利福平、 苯妥英、卡马西平、苯巴比 无 妥、圣约翰草）
降低利伐沙班血药浓度， 降低阿哌沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
强效CYP3A4抑制剂（酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、HIV 无 蛋白酶抑制剂）
NOAC的注意事项
北京积水潭医院 药学部
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抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
升高利伐沙班血药浓度， 升高阿哌沙班血药浓度，
增加出血风险
增加出血风险
PPI
降但低无达临比床加意群义血清浓度，无
无
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肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
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肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
• 阿哌沙班：老年患者无需调整剂量
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药物相互作用
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
P糖蛋白诱导剂（如：利福 平、贯叶连翘（金丝桃）、 卡马西平、苯妥英）
降低达比加群血药浓度，降低利伐沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
降低阿哌沙班血药浓度， 增加栓塞风险
强效P糖蛋白抑制剂（如：
环孢素、他克莫司、胺碘酮、 维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、决奈
25%经过CYP3A4、CYP3A5 代谢
85% 15% 12-14h 底物
33%原型，33%无活性代谢物 33%无活性代谢物
5-9h（年轻人）；11-13h（老年人） 底物
27% 73% 12h 底物
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用法用量注意事项
• 达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊
– 胶囊外壳为羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服 用其中的颗粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药 时应保持胶囊的完整性
• 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 • 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床
医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出 血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
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抗栓治疗的中断
• NOAC 围术期的用药推荐：
– 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 – 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食无影响）
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
0.5-2h
2-4h
3-4h
在血浆和肝脏经酶水解 为达比加群；
达比加群的代谢很少
2/3经过CYP3A4、CYP2J2和非依赖 CYP机制代谢
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用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
•内镜+活检 •前列腺或膀胱穿刺活检 •室上性心动过速电生理检查和射频消融（包含需穿间隔途径进行的左侧消融） •血管造影（冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影） •起搏器或心律转复除颤器植入（除非解剖结构复杂，如先天性心脏病）