第6讲病例讨论胸痛PPT课件
合集下载
胸痛的ppt课件
护理方法
休息与活动
在胸痛发作时，应卧床 休息，待症状缓解后再
逐渐恢复活动。
用药护理
遵医嘱正确使用药物， 注意观察药物疗效和不
良反应。
心理护理
给予患者心理支持和安 慰，缓解焦虑和恐惧情
绪。
生活指导
指导患者保持健康的生 活方式，如合理饮食、 戒烟限酒、适当运动等
。
注意事项
及时就医
一旦出现胸痛症状，应立即就医，以免延误 治疗。
影像学检查
01
02
03
04
心电图
常规检查，有助于诊断心肌缺 血、心律失常等心脏疾病。
X线胸片
了解胸部骨骼、肺部病变等情 况。
CT检查
胸部CT平扫和增强扫描，有 助于诊断肺部肿瘤、胸膜炎等
胸部疾病。
MRI检查
对于某些特殊情况，如心脏疾 病，也可考虑进行MRI检查。
04
胸痛的治疗
药物治疗
镇痛药
用于缓解胸痛症状，如非处方药中的对乙酰氨基 酚和处方药中的可待因等。
体格检查
检查生命体征，如体温、脉搏、呼吸 、血压等。
检查心肺听诊，注意有无异常心音、 肺部啰音等。
观察患者一般状态，注意有无面色苍 白、出汗等表现。
实验室检查
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞计数等 指标。
生化检查
检测心肌酶、肌钙蛋白等指标，有 助于诊断心肌梗死。
凝血功能检查
了解凝血指标，有助于诊断肺栓塞 等血管性疾病。
消化系统疾病
食管炎
由于胃酸反流或感染等原 因导致食管黏膜炎症，引 起胸痛。
胃炎
由于胃酸过多或幽门螺杆 菌感染等原因导致胃黏膜 炎症，引起上腹部疼痛， 有时可放射至胸部。
胸痛病例PPT件
12
胸痛的病因
心脏疾病
胸 痛 病 因
心血管源性
血管疾病
肺脏及纵隔疾病 消化系统疾病
非心血管源性
肌肉骨骼疾病 神经系统疾病 感染性 心理疾病
13
心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综 合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性 心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
胸痛的流行病学资料
急性胸痛： 急诊内科最常见的病人群。 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5％～20％， 在三级医院里占了20％～30％。
9
2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的4% ACS患者-27.4%
主动脉夹层-0.1%
肺栓塞-0.2% 非心源性胸痛-63.5% 急诊胸痛收住院比例12.3% 未收住院的胸痛患者在本次就诊的 30 天后随访的无事件率为 75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊 的情况。
胸片
胸片结果示
左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区， 其内可见被压缩的肺组织边缘，右肺未见明显异常，双膈 面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。
气胸的分型
根据发病原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性 气胸占自发性气胸首位。 按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸 分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。
胸痛的诊断与鉴别诊断
内容
• 病例介绍
• 胸痛的定义
• 胸痛的流行病学
• 胸痛的病因
• 胸痛的诊断与鉴别诊断 • 病例的诊治
病历介绍
胸痛chestpa课件
主要内容
1.常见病因 2.发生机制 3.临床表现 4.伴随症状 5.问诊要点
胸痛chestpa
1
▪ 胸痛
▪ 重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、 临床特点及分析胸痛应注意的问题。
▪ 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部 位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故 胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完 全一致。
强直性脊柱炎累积胸肋关节、胸锁关节、 脊肋关节时，可致胸痛
颈椎病时可致心前区痛，称“颈源性心绞
痛”
胸痛chestpa
5
心血管疾病
▪ 心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗塞、 心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病变、主A瘤、主A瘤破裂、主A夹 层动脉瘤、梅毒性心血管病、肺栓塞、肺A 高压、肥厚型梗阻性心肌病、心脏神经官 能症等。
沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超 过体表中线。
胸痛chestpa
14
三、临床表现
2.胸痛部位
（4）非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对 称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮 色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅 度活动时疼痛加重。
（5）食管及纵膈病变引起的胸痛多在胸骨后，进食 或吞咽时加重
（6）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸， 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。
胸痛chestpa
15
三、临床表现
▪ 2.部位
（7）心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方 和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧 放射，或达无名指与小指，也可放射至左 颈或面颊部、咽部，有时误认为牙痛
（8）夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向 下放射至下腹、腰部、与两侧腹股沟和下 肢。
胸痛chestpa
16
1.常见病因 2.发生机制 3.临床表现 4.伴随症状 5.问诊要点
胸痛chestpa
1
▪ 胸痛
▪ 重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、 临床特点及分析胸痛应注意的问题。
▪ 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部 位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故 胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完 全一致。
强直性脊柱炎累积胸肋关节、胸锁关节、 脊肋关节时，可致胸痛
颈椎病时可致心前区痛，称“颈源性心绞
痛”
胸痛chestpa
5
心血管疾病
▪ 心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗塞、 心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病变、主A瘤、主A瘤破裂、主A夹 层动脉瘤、梅毒性心血管病、肺栓塞、肺A 高压、肥厚型梗阻性心肌病、心脏神经官 能症等。
沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超 过体表中线。
胸痛chestpa
14
三、临床表现
2.胸痛部位
（4）非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对 称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮 色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅 度活动时疼痛加重。
（5）食管及纵膈病变引起的胸痛多在胸骨后，进食 或吞咽时加重
（6）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸， 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。
胸痛chestpa
15
三、临床表现
▪ 2.部位
（7）心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方 和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧 放射，或达无名指与小指，也可放射至左 颈或面颊部、咽部，有时误认为牙痛
（8）夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向 下放射至下腹、腰部、与两侧腹股沟和下 肢。
胸痛chestpa
16
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛病例讨论.ppt
T: 36.2℃（基本正常）
体格检查
R: 16次/分（正常）
P: 120次/分（加快：代偿性）
BP:190/100mmHg（偏高：高血压史，代偿性）
体格检查
神志清楚，端坐位，呼吸急促， 口唇轻度发绀。 双肺满布湿罗音。
肺淤血水肿 呼吸困难 缺氧 发绀
可能是左心衰竭造成肺淤血
体格检查
颈静脉无怒张。腹软，肝脾肋下未 触及。双下肢不肿。（未出现体循 环淤血） 没有出现右心衰竭，所以无体循环 淤血而造成的颈静脉怒张、肝脾肿 大、下肢水肿。
患者因代偿使心肌耗氧量增加， 进一步加重病情，导致失代偿， 复发心绞痛、心梗，经药物治疗 症状得到缓解
现病史
入院前晚11pm，无明显诱因，在 床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛,向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。（心梗、心衰） 自服速效救心丸2次，共16粒， 症状不缓解，于凌晨2am来院急 诊。
Myo（+）
肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中
急性心梗发病后1.5小时，血清 Myo即开始升高，4-12小时达 高峰，24-48小时回到正常。
CTn or TnT（+急性 心梗病人在发病后3小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。
心梗三项
早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗
人体机能实验室
患者男，71岁
主诉： 发作性胸痛15年，加重5小时 （心绞痛？心梗？） 伴喘憋、不能平卧1小时 （心衰？端坐呼吸？）
既往史
高血压史７~８年，最高血压 220/110mmHg，平时服用心 痛定（硝苯地平，钙离子拮抗 剂类扩血管药），血压控制在 160~170/90~100mmHg 血脂偏高
胸痛优秀完整ppt课件
② 纵隔或食管病变常在胸骨 后疼痛；
③ 胸膜炎常在侧胸部、前部 ④ 肋间神经痛沿肋间神经分布
ppt课件完整
8
4、胸痛的性质
① 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛；
② 肌肉疼为酸痛；
③ 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，
AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、
濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧
痛，胸背部； ④ 膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈
胸痛的急诊处理
急诊医学教研室
ppt课件完整
1
一、概述
化
因 素
学 、 物
理
胸痛
肋间神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 支配心脏及主动脉的
感觉纤维 支配气管及支气管的
迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维
ppt课件完整
胸 痛
2
二.病因
1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎)
特点：疼痛部位固定，局部压痛；
2.心脏与大血管疾病：高危；
问题：１、该患者最可能的诊断是什么？
２、院前该如何治疗？回院后应做那些检
查进一步确诊及治疗？ppt课件完整
17
ppt课件完整
18
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
13
胸痛
18导联心电图 心电图正常或无特异性改变 在急诊留观，进一步查血清心肌 标记物，必要时做超声心动图
心电图有 缺血改变
有缺血/ 梗死证据
缺血性胸 痛处理
无缺血/梗死证据
双上肢血 压脉搏差 别明显
MRI或CT
主动脉 夹层
呼吸困难,低氧血 症右心负荷加重
心包摩 腹部脏器病 擦音 史腹部体征
核素通气灌流 扫描阳性或胸
③ 胸膜炎常在侧胸部、前部 ④ 肋间神经痛沿肋间神经分布
ppt课件完整
8
4、胸痛的性质
① 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛；
② 肌肉疼为酸痛；
③ 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，
AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、
濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧
痛，胸背部； ④ 膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈
胸痛的急诊处理
急诊医学教研室
ppt课件完整
1
一、概述
化
因 素
学 、 物
理
胸痛
肋间神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 支配心脏及主动脉的
感觉纤维 支配气管及支气管的
迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维
ppt课件完整
胸 痛
2
二.病因
1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎)
特点：疼痛部位固定，局部压痛；
2.心脏与大血管疾病：高危；
问题：１、该患者最可能的诊断是什么？
２、院前该如何治疗？回院后应做那些检
查进一步确诊及治疗？ppt课件完整
17
ppt课件完整
18
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
13
胸痛
18导联心电图 心电图正常或无特异性改变 在急诊留观，进一步查血清心肌 标记物，必要时做超声心动图
心电图有 缺血改变
有缺血/ 梗死证据
缺血性胸 痛处理
无缺血/梗死证据
双上肢血 压脉搏差 别明显
MRI或CT
主动脉 夹层
呼吸困难,低氧血 症右心负荷加重
心包摩 腹部脏器病 擦音 史腹部体征
核素通气灌流 扫描阳性或胸
胸痛病例讨论PPT幻灯片课件
23
心绞痛：本病多见于男性，多数 40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、 受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为 常见诱因。是冠状动脉供血不足，心 肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 的临床综合征。
24
心包炎：心包炎是指心包因细 菌、病毒、自身免疫、物理、化学 等因素而发生急性炎性反应和渗液， 以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化 等慢性病变。临床上主要有急性心 包炎和慢性缩窄性心包炎。
27
肺炎：肺炎是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症。病因多样， 临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、 痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。
28
4.大血管：夹层动脉瘤
夹层动脉瘤：动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入动脉壁囊样变 性的中层而形成夹层血肿，随血流 压力的驱动，逐渐在动脉中层内扩 展，是动脉中层的解离过程，并非 动脉壁的扩张，有别于动脉瘤。是 一种起病急骤，预后相当凶险的动 脉疾病。
3
现病史
就诊于社区医院，给予“头孢”抗 感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓 解，仍有心悸、胸痛，为求进一步 诊治来我院。患者自发病以来，精 神状态一般，食欲一般，睡眠可， 大便干涩，小便频率增多，体重起 病以来无明显变化。
4
既往史
糖尿病史10年，最高血糖 16mmol/L，应用精蛋白生物合 成人胰岛素控制血糖,血糖控制 不良。
11
需做检查：
三大常规、动脉血气分析、胸片、 胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、 痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功 能、双下肢深静脉B超、凝血功能、 D-2聚体、生化、电子支气管镜、 肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤 标记物、CT肺动脉造影(CTPA)
12
实验室检查：
CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。
心绞痛：本病多见于男性，多数 40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、 受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为 常见诱因。是冠状动脉供血不足，心 肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 的临床综合征。
24
心包炎：心包炎是指心包因细 菌、病毒、自身免疫、物理、化学 等因素而发生急性炎性反应和渗液， 以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化 等慢性病变。临床上主要有急性心 包炎和慢性缩窄性心包炎。
27
肺炎：肺炎是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症。病因多样， 临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、 痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。
28
4.大血管：夹层动脉瘤
夹层动脉瘤：动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入动脉壁囊样变 性的中层而形成夹层血肿，随血流 压力的驱动，逐渐在动脉中层内扩 展，是动脉中层的解离过程，并非 动脉壁的扩张，有别于动脉瘤。是 一种起病急骤，预后相当凶险的动 脉疾病。
3
现病史
就诊于社区医院，给予“头孢”抗 感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓 解，仍有心悸、胸痛，为求进一步 诊治来我院。患者自发病以来，精 神状态一般，食欲一般，睡眠可， 大便干涩，小便频率增多，体重起 病以来无明显变化。
4
既往史
糖尿病史10年，最高血糖 16mmol/L，应用精蛋白生物合 成人胰岛素控制血糖,血糖控制 不良。
11
需做检查：
三大常规、动脉血气分析、胸片、 胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、 痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功 能、双下肢深静脉B超、凝血功能、 D-2聚体、生化、电子支气管镜、 肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤 标记物、CT肺动脉造影(CTPA)
12
实验室检查：
CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。
胸痛PPT课件
康复指导
药物治疗指导
根据患者的具体病情和医嘱，指导患者正确服用治疗胸痛 的药物，包括止痛药、抗心绞痛药等，并告知药物可能产 生的副作用及注意事项。
运动康复指导
针对患者的具体情况，制定个性化的运动康复计划，包括 运动类型、强度、频率等，以提高患者的心肺功能和身体 素质。
生活方式调整
建议患者改善不良生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、规 律作息等，以降低胸痛发作的风险。
手术治疗
心理治疗
对于部分需要手术治疗的胸痛患者，如肺 癌、食管癌等，应根据病情选择合适的手 术方式。
对于因心理因素引起的胸痛患者，可进行 心理治疗，如认知行为疗法、放松训练等 。
05
并发症预防与处理
并发症预防
积极治疗原发病
针对引起胸痛的原发病进行治疗 ，如心绞痛、心肌梗死等，以降
低并发症的发生风险。
临床表现与诊断依据
临床表现
胸痛的临床表现因疾病类型而异，常见症状包括胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、 发热等。此外，疼痛性质（如刺痛、压榨性疼痛等）和部位（如心前区、胸骨后 等）也有助于疾病的鉴别。
诊断依据
胸痛的诊断需结合患者病史、症状、体征以及相关检查结果进行综合分析。常用 检查手段包括心电图、胸部X线片、CT扫描、超声心动图等。对于疑似心血管疾 病的患者，还需进行心肌酶谱、肌钙蛋白等血液学检查以协助诊断。
排除相关疾病。
影像学检查
如X线胸片、CT、MRI等，可 直观显示胸部结构异常，帮助
确定病因。
鉴别诊断
心源性胸痛
如心绞痛、心肌梗死等，疼痛部位多 在胸骨后或心前区，呈压榨性或窒息 性疼痛。
肺源性胸痛
如肺炎、肺栓塞等，疼痛部位多在患 侧胸部，可伴有咳嗽、咳痰等呼吸道 症状。
胸痛课件 ppt课件
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
心血管源性
常见病因
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨 炎
精神因素：抑郁、焦虑
食管性疾病
诊断 ➢X线钡餐 ➢内镜 ➢24h食管内pH监测(诊断GERD的“金 标准”) ➢疑诊GERD者，可试用PPI
ppt课件
49
胃食管反流（GERD）
➢典 型 症 状 ➢ 烧心 ➢ 反酸 ➢ 胸骨后灼痛 ➢ 咽部异物感 ➢不 典 型 症 状 ➢ 慢性咳嗽 ➢ 哮喘样发作 ➢ 吸入性肺炎 ➢ 呼吸睡眠暂停 ➢ 龋齿
ppt课件
20
急性冠脉综合征
STEMI NSTEMI UAP
ppt课件
21
ppt课件
22
STEMI
ppt课件
23
NSTEMI
ppt课件
24
UAP
ppt课件
25
胸痛处理程
胸痛
序与策略
ECG
拟诊ACS
Yes
No
ASP、β-blocker
ST段抬高
Yes
No
其他病因
血流动力学异常
Yes
No
影像学评价
➢食管呈高波幅蠕动性收缩
➢吞咽困难：70％
➢胸痛: 90％ （类似心绞痛，劳累 后加重）
ppt课件
53
食管裂孔疝
➢膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔
➢三型：滑动型；食管旁型；混合型 ➢常与GERD伴行
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
心血管源性
常见病因
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨 炎
精神因素：抑郁、焦虑
食管性疾病
诊断 ➢X线钡餐 ➢内镜 ➢24h食管内pH监测(诊断GERD的“金 标准”) ➢疑诊GERD者，可试用PPI
ppt课件
49
胃食管反流（GERD）
➢典 型 症 状 ➢ 烧心 ➢ 反酸 ➢ 胸骨后灼痛 ➢ 咽部异物感 ➢不 典 型 症 状 ➢ 慢性咳嗽 ➢ 哮喘样发作 ➢ 吸入性肺炎 ➢ 呼吸睡眠暂停 ➢ 龋齿
ppt课件
20
急性冠脉综合征
STEMI NSTEMI UAP
ppt课件
21
ppt课件
22
STEMI
ppt课件
23
NSTEMI
ppt课件
24
UAP
ppt课件
25
胸痛处理程
胸痛
序与策略
ECG
拟诊ACS
Yes
No
ASP、β-blocker
ST段抬高
Yes
No
其他病因
血流动力学异常
Yes
No
影像学评价
➢食管呈高波幅蠕动性收缩
➢吞咽困难：70％
➢胸痛: 90％ （类似心绞痛，劳累 后加重）
ppt课件
53
食管裂孔疝
➢膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔
➢三型：滑动型；食管旁型；混合型 ➢常与GERD伴行
[课件]胸痛优秀PPT
![[课件]胸痛优秀PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/c0e5260abd64783e09122b6f.png)
四.急诊处理
1、院前处理 原则: 保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。 治疗要点:
(1) 快速判断:一看、二问、三摸、四听及SaO2； (2) 有效措施:吸氧、 SaO2监测、 建立静脉通道、心
电监护；
(3) 对症处理；
(4) 病因治疗；AMI吸氧
止痛、扩冠、制动、溶栓 (5) 交代病情、理解； (6) 尽快回院。
2、院内处理 原则: 保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治
疗为主。
治疗要点
(1) 与院前1～3同； (2) 尽快明确诊断； (3) 病因治疗；
(4) 危重处理；
(5) 会诊；
(6) 交代病情
患者李**、女、68岁、因“胸痛20分钟、晕厥 5分钟”，呼120出车转送本院急诊 患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是 绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、 大汗、心悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、 无偏瘫、无遗二便。 既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。 体查：BP：106/68mmHg、R：20次／分、P： 48次／分、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍 紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音，HR：52次／分，律不整、早博 3～4次／分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无 反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。 问题：１、该患者最可能的诊断是什么？ ２、院前该如何治疗？回院后应做那些检 查进一步确诊及治疗？
④ 突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 难，既往有风心房颤或就近手术、 外伤或长期卧床病史----肺栓塞 ⑤ 吞咽异物，腐蚀剂后----食管炎； ⑥ 脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾 病在胸廓活动时加剧； ⑦ 胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。
3、胸痛部位
① 心绞痛、AMI常在胸骨后 或心前区,可放射至左肩； ② 纵隔或食管病变常在胸骨 后疼痛； ③ 胸膜炎常在侧胸部、前部 ④ 肋间神经痛沿肋间神经分布
胸痛病例讨论ppt课件
完整版PPT课件
25
3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎
肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及 其分支由栓子阻塞，使其相应供血 肺组织血流中断，肺组织发生坏死 的病理改变，称为肺梗死。栓子常 来源于体循环静脉系统或心脏产生 的血栓，本病属重危症，常可发生 猝死。
完整版PPT课件
26
气胸：是指气体进入胸膜腔， 造成积气状态，称为气胸。常因造 成患者呼吸困难而致患者死亡。
3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电
图未见异常，心肌酶学、心肌损伤
标记物MYO未见异常。
4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：
未见真假两腔。
完整版PPT课件
17
下一步治疗
1.肺部感染：继续抗感染治疗
2. 1.综合治疗 （1）合理饮食， （2）坚持适量活动, （3）控制易患因素:如控制血糖
完整版PPT课件
完整版PPT课件
8
拟诊讨论:
2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因
素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、
手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、
咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉
充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，
有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动
脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射
完整版PPT课件
29
胸痛病人的临床处理
1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路 应从高危到低危。
2.高危者生命体征不稳，稳定生命体 征放在首位，先救命，后诊病。
3.动态的严密观察病情变化。 4.思路广、避免先入为主掌握全面资
料，必要时请相关科室会诊。
完整版PPT课件
30
5.作好沟通解释工作。
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛优秀ppt课件
风湿性关节炎
风湿性关节炎可累及胸膜和心包，导 致胸痛。这种胸痛通常与关节炎症活 动相关，可伴有发热、关节肿胀等症 状。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾 病，可累及多个器官系统，包括心脏 和肺部。胸痛可能是由于心包炎、胸 膜炎或肺间质病变引起。
血液系统问题导致胸痛可能性
白血病
白血病是血液系统的恶性肿瘤，可浸润胸膜、心包和纵隔淋巴结，导致胸痛。此外，白血病患者还可能出现贫血、 感染等症状。
如肋间神经痛、肋软骨炎等，疼 痛多沿肋间神经分布，可能伴随 局部压痛等症状。
心源性胸痛 肺源性胸痛
消化源性胸痛 胸壁源性胸痛
如心绞痛、心肌梗死等，通常与 心脏供血不足有关，疼痛多位于 胸骨后或心前区。
如胃食管反流病等，疼痛多位于 胸骨后，可能伴随反酸、烧心等 症状。
诊断标准及鉴别诊断方法
诊断标准
根据胸痛的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合相关疾病诊断标准进行诊断。
肺部疾病引起胸痛鉴别诊断
Chapter
肺部感染性病变引起胸痛特点
01
02
03
疼痛性质
多为钝痛或隐痛，可随呼 吸、咳嗽加重。
伴随症状
发热、咳嗽、咳痰等感染 症状明显。
影像学检查
X线或CT可见肺部炎症病 灶。
慢性阻塞性肺病导致胸痛机制
1 2
缺氧和二氧化碳潴留 导致肺血管收缩，肺动脉高压，引起胸痛。
炎症介质释放 慢阻肺患者体内炎症介质增多，导致胸痛。
功能性胸痛
无明确器质性病变，但患者主诉胸痛，可能与情绪、劳累等因素 有关。
脊髓损伤或病变引起牵涉性胸痛
脊髓空洞症
慢性、进行性的脊髓变性疾病，导致脊髓中央部 分形成空洞，引起胸痛。
胸痛PPT课件全篇
胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维A
胸痛临床表现
1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一
定的部位，有的尚有固定的放射区。 （1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分
布，不越过中线，有明显的痛感。
（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋 软骨处隆起，局部压痛，无红肿。
胸痛部位
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左 上臂内侧。
（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。
（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。
3、胸痛性质：
刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎
4、持续时间
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者
B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
病因
胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L
病因
(1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流 行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影 象学所见正常者，应注意除外其他 病患后方可诊断颈椎病
(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎 病临床症状者，不应诊断颈椎病
A
理化因素(组胺等)→胸N感觉纤维或迷 走N纤维→脊髓后根N节细胞→ 脊髓丘 脑侧束→内囊→皮层中央后回的第一 感觉区→定位性痛觉(胸部).
服药后可减轻或消失， 进食时发作或加剧
胸痛临床表现
1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一
定的部位，有的尚有固定的放射区。 （1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分
布，不越过中线，有明显的痛感。
（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋 软骨处隆起，局部压痛，无红肿。
胸痛部位
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左 上臂内侧。
（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。
（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。
3、胸痛性质：
刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变、膈疝 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎
4、持续时间
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者
B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
病因
胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L
病因
(1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流 行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤
(2)具有典型颈椎病临床表现，而影 象学所见正常者，应注意除外其他 病患后方可诊断颈椎病
(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎 病临床症状者，不应诊断颈椎病
A
理化因素(组胺等)→胸N感觉纤维或迷 走N纤维→脊髓后根N节细胞→ 脊髓丘 脑侧束→内囊→皮层中央后回的第一 感觉区→定位性痛觉(胸部).
服药后可减轻或消失， 进食时发作或加剧
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
（2）女性多见，国内推测约1％的“急性心肌 梗死”实为本病。
（3）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕 结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的 终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受 累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈 球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺 素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此 心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。
1
病例2总结
要点：
大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌 病！
应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别:随访最重要
1
心尖球形综合征
(apical ballooning syndrome,ABS）
-----《心血管病学进展》2009年第30卷第5期
28
概述
1991年日本的Sato首次报道了一种心肌病,其临床 特征为胸痛,心电图ST段抬高,T波深倒置,心肌酶学 升高,左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓,故命名为 Tako-tsubo心肌病
1
讨论与点评
王南晔
应激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次报 道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺 激。主要特征：
（1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电 图多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群 异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心 尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、 消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低； 冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样 扩张伴运动消失，预后良好。
1
杨跃进
大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性 心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复 则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时， 心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型， 因此该患应激性心肌病诊断明确。
1
徐亚伟
单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来 鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的， 因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。
1
心电图3 2010.11.03-08:20
2010.11.03-6:40 突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失 小便失禁，给予床边临时起搏置入术
1
心电图4 2010.11.04-08:50
窦性心动过速 高侧壁异常Q波 右束支传导阻滞
QRS低电压 ST-T改变
1
心肌酶1 2010.11.02-11:57
1
心电图1 2010.11.02-10:52
窦性心律+异位心律 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 室性加速性自主心律
1
心电图2 2010.11.02-12:00
窦性+异位心律 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？） 右束支传导阻滞
辅助检查：
心电图：V1~V6导联QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6 导联ST段抬高0.05~0.2 mV。
心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶176 U/L 、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。
超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁 瘤（约57×38 mm），左室增大，左心功能减低 （LVEF 37％）。
1
Hale Waihona Puke 病例2：短期内消失的室壁瘤
病例报告者：
王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）
点评专家：
杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医院）
1
病历摘要
男性，72岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气4 小时”入院。既往高血压病史4年。入院查体未见 明显异常。
第六讲：病例讨论--胸痛、心尖 球形综合征
1
病例1
简要病史：
女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-
3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收 住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死， 3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L
1
心肌酶2 2010.11.14
1
心超1 2010.11.04
1
心超2 2010.11.8
1
心超3 2010.11.11
1
冠脉造影正常
1
病毒抗体阴性
1
住院后诊疗基本过程
入院诊断：
急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性
自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？
1
诊治过程
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50
％；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。 住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院
第九天超声心动图显示，心功能恢复、室 壁瘤消失。 随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、 胸痛发作。
1
图示：应激性 心肌病---心尖 球样改变
诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）
女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升
高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后
壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效
但须与心尖球形综合征鉴别
1
入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿
斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，
及对症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未
见明显异常
1
病例讨论
急性心肌梗死 心尖球形综合征
重症心肌炎
1
病例1小结
1
刘晓慧
入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、 心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠 脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造 影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患 者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖 波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间 内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应 激有关的心肌病变。
（2）女性多见，国内推测约1％的“急性心肌 梗死”实为本病。
（3）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕 结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的 终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受 累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈 球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺 素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此 心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。
1
病例2总结
要点：
大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌 病！
应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别:随访最重要
1
心尖球形综合征
(apical ballooning syndrome,ABS）
-----《心血管病学进展》2009年第30卷第5期
28
概述
1991年日本的Sato首次报道了一种心肌病,其临床 特征为胸痛,心电图ST段抬高,T波深倒置,心肌酶学 升高,左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓,故命名为 Tako-tsubo心肌病
1
讨论与点评
王南晔
应激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次报 道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺 激。主要特征：
（1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电 图多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群 异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心 尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、 消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低； 冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样 扩张伴运动消失，预后良好。
1
杨跃进
大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性 心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复 则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时， 心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型， 因此该患应激性心肌病诊断明确。
1
徐亚伟
单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来 鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的， 因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。
1
心电图3 2010.11.03-08:20
2010.11.03-6:40 突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失 小便失禁，给予床边临时起搏置入术
1
心电图4 2010.11.04-08:50
窦性心动过速 高侧壁异常Q波 右束支传导阻滞
QRS低电压 ST-T改变
1
心肌酶1 2010.11.02-11:57
1
心电图1 2010.11.02-10:52
窦性心律+异位心律 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 室性加速性自主心律
1
心电图2 2010.11.02-12:00
窦性+异位心律 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？） 右束支传导阻滞
辅助检查：
心电图：V1~V6导联QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6 导联ST段抬高0.05~0.2 mV。
心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶176 U/L 、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。
超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁 瘤（约57×38 mm），左室增大，左心功能减低 （LVEF 37％）。
1
Hale Waihona Puke 病例2：短期内消失的室壁瘤
病例报告者：
王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）
点评专家：
杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医院）
1
病历摘要
男性，72岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气4 小时”入院。既往高血压病史4年。入院查体未见 明显异常。
第六讲：病例讨论--胸痛、心尖 球形综合征
1
病例1
简要病史：
女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-
3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收 住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死， 3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L
1
心肌酶2 2010.11.14
1
心超1 2010.11.04
1
心超2 2010.11.8
1
心超3 2010.11.11
1
冠脉造影正常
1
病毒抗体阴性
1
住院后诊疗基本过程
入院诊断：
急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性
自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？
1
诊治过程
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50
％；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。 住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院
第九天超声心动图显示，心功能恢复、室 壁瘤消失。 随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、 胸痛发作。
1
图示：应激性 心肌病---心尖 球样改变
诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）
女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升
高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后
壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效
但须与心尖球形综合征鉴别
1
入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿
斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，
及对症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未
见明显异常
1
病例讨论
急性心肌梗死 心尖球形综合征
重症心肌炎
1
病例1小结
1
刘晓慧
入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、 心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠 脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造 影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患 者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖 波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间 内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应 激有关的心肌病变。