第6讲病例讨论胸痛PPT课件
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1
入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿
斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，
及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未
见明显异常
1
病例讨论
急性心肌梗死 心尖球形综合征
重症心肌炎
1
病例1小结
诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）
女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升
高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后
壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效
但须与心尖球形综合征鉴别
1
（2）女性多见，国内推测约1％的“急性心肌 梗死”实为本病。
（3）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕 结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的 终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受 累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈 球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺 素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此 心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。
辅助检查：
心电图：V1~V6导联QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6 导联ST段抬高0.05~0.2 mV。
心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶176 U/L 、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。
超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁 瘤（约57×38 mm），左室增大，左心功能减低 （LVEF 37％）。
1
杨跃进
大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性 心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复 则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时， 心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型， 因此该患应激性心肌病诊断明确。
1
徐亚伟
单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来 鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的， 因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。
1
讨论与点评
王南晔
应激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次报 道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺 激。主要特征：
（1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电 图多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群 异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心 尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、 消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低； 冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样 扩张伴运动消失，预后良好。
1
病例2总结
要点：
大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌 病！
应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别:随访最重要
1
心尖球形综合征
(apical ballooning syndrome,ABS）
-----《心血管病学进展》2009年第30卷第5期
28
概述
1991年日本的Sato首次报道了一种心肌病,其临床 特征为胸痛,心电图ST段抬高,T波深倒置,心肌酶学 升高,左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓,故命名为 Tako-tsubo心肌病
1
心肌酶2 2010.11.14
1
心超1 2010.11.04
1
心超2 2010.11.8
1
心超3 2010.11.11
1
冠脉造影正常
1
病毒抗体阴性
1
住院后诊疗基本过程
入院诊断：
急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性
自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？
1
病例2：短期内消失的室壁瘤
病例报告者：
王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）
点评专家：
杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医院）
1
病历摘要
男性，72岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气4 小时”入院。既往高血压病史4年。入院查体未见 明显异常。
第六讲：病例讨论--胸痛、心尖 球形综合征
1
病例1
简要病史：
女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-
3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收 住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死， 3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L
1
心电图1 2010.11.02-10:52
窦性心律+异位心律 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 室性加速性自主心律
1
心电图2 2010.11.02-12:00
窦性+异位心律 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？） 右束支传导阻滞
1
诊治过程
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50
％；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。 住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院
第九天超声心动图显示，心功能恢复、室 壁瘤消失。 随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、 胸痛发作。
1
图示：应激性 心肌病---心尖 球样改变
1
心电图3 2010.11.03-08:20
2010.11.03-6:40 突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失 小便失禁，给予床边临时起搏置入术
1
心电图4 2010.11.04-08:50
窦性心动过速 高侧壁异常Q波 右束支传导阻滞
QRS低电压 ST-T改变
1
心肌酶1 2010.11.02-11:57
1
刘晓慧
入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、 心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠 脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造 影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患 者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖 波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间 内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应 激有关的心肌病变。
入院第一天，按急性冠脉综合征处理 第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿
斯综合征发作，行床边临时起搏治疗 第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，
及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症治疗 行CAG检查：正常 随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未
见明显异常
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病例讨论
急性心肌梗死 心尖球形综合征
重症心肌炎
1
病例1小结
诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）
女性，43岁，有病毒感染的病史 发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升
高，且无冠心病的危险因素 床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后
壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常 CAG提示：正常 激素等治疗有效
但须与心尖球形综合征鉴别
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（2）女性多见，国内推测约1％的“急性心肌 梗死”实为本病。
（3）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕 结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的 终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受 累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈 球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺 素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此 心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。
辅助检查：
心电图：V1~V6导联QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6 导联ST段抬高0.05~0.2 mV。
心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶176 U/L 、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。
超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁 瘤（约57×38 mm），左室增大，左心功能减低 （LVEF 37％）。
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杨跃进
大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性 心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复 则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时， 心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型， 因此该患应激性心肌病诊断明确。
1
徐亚伟
单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来 鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的， 因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。
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讨论与点评
王南晔
应激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次报 道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺 激。主要特征：
（1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电 图多导联ST段明显抬高、T波倒置、QRS波群 异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心 尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、 消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低； 冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样 扩张伴运动消失，预后良好。
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病例2总结
要点：
大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌 病！
应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别:随访最重要
1
心尖球形综合征
(apical ballooning syndrome,ABS）
-----《心血管病学进展》2009年第30卷第5期
28
概述
1991年日本的Sato首次报道了一种心肌病,其临床 特征为胸痛,心电图ST段抬高,T波深倒置,心肌酶学 升高,左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓,故命名为 Tako-tsubo心肌病
1
心肌酶2 2010.11.14
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心超1 2010.11.04
1
心超2 2010.11.8
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心超3 2010.11.11
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冠脉造影正常
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病毒抗体阴性
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住院后诊疗基本过程
入院诊断：
急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 心源性休克 阿斯综合症，Ⅲ度房室传导阻滞，室性加速性
自主心律 心功能Ⅳ级（NYHA） 重症心肌炎？ 心尖球形综合征？
1
病例2：短期内消失的室壁瘤
病例报告者：
王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）
点评专家：
杨跃进（阜外心血管病医院） 刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院） 徐亚伟（上海市第十人民医院）
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病历摘要
男性，72岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气4 小时”入院。既往高血压病史4年。入院查体未见 明显异常。
第六讲：病例讨论--胸痛、心尖 球形综合征
1
病例1
简要病史：
女，43岁，2010年11月2日11:00入院 既往否认“高血压病、糖尿病”等 入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转 入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-
3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收 住 BP:91/64mmHg 门诊心电图（心电图1）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死， 3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律 WBC:11.15*109 N:79% CKMB：68u/L
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心电图1 2010.11.02-10:52
窦性心律+异位心律 急性前间壁、高侧壁心肌梗死？ 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 室性加速性自主心律
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心电图2 2010.11.02-12:00
窦性+异位心律 完全性房室分离，心房率130bpm,心室率65bpm 急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？） 右束支传导阻滞
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诊治过程
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50
％；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。 住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院
第九天超声心动图显示，心功能恢复、室 壁瘤消失。 随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、 胸痛发作。
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图示：应激性 心肌病---心尖 球样改变
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心电图3 2010.11.03-08:20
2010.11.03-6:40 突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失 小便失禁，给予床边临时起搏置入术
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心电图4 2010.11.04-08:50
窦性心动过速 高侧壁异常Q波 右束支传导阻滞
QRS低电压 ST-T改变
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心肌酶1 2010.11.02-11:57
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刘晓慧
入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、 心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠 脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造 影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患 者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖 波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间 内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应 激有关的心肌病变。