乳房整形美容手术知情同意书

乳房美容手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 身份证号：
床号: 住院号（病案号）: 这是一份有关乳房美容手术的知情同意书，医师在手术治疗前会用通俗易懂的语言向您告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等方面的相关信息。

请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

由于已知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期结果：出现并发症、损伤甚至危及生命。

因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知道并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。

根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为：
经治医师建议行手术治疗。

（一）特殊风险：
1、假体植入法隆乳术：
1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；
2）乳房导管内可能有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体；
3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱，变硬甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形，需手术取出更换假体。

术后有效的乳房按摩可有效预防其发生；
4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险，假体常可被触摸到，手感较硬，隆乳术不能矫正较明显的乳房下垂；
5）假体并非永久性植入体，可能破裂、外露或引起机体的排斥反应，一旦破裂或外露，需及时取出假体，注水型假体有产生震水声可能；
6）少数顾客有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、消退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险；
7）采用乳晕切口，有破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

2、乳房悬吊术：
1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；
2）术中会留有较多切口疤痕，乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造；
3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流；
4）术后形态可能不够完美，可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称；
5）感觉异常：乳头乳晕都感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起；
6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。

3、脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：
1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入脂肪有液化或感染的可能，严重时需切开引流；
2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现；
3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称；
4）术后脂肪会被吸收一部分，可能需多次填充。

4、乳头乳晕整复术：
1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳：因导管不够通畅，易并发乳腺炎；
2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能；
3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美；
4）严重乳头内陷者在矫正术后仍有复发的风险；
5、副乳切除：
1）术后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称；
2）术后偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。

6、其他：。

（二）针对上述情况将采取的防范措施
1、对就医者的美学要求及机体现状进行充分地评估、再评估，根据影像学及其他术前检查，为那些无手术禁忌且符合手术指征的就医者设计出适合的手术方案；
2、严格执行无菌原则，必要时术前、术中或术后使用抗生素；
3、术中操作稳、准、轻、柔，仔细解剖，严密止血，注意保护重要的血管及神经；
4、术后仔细观察，及时处理手术并发症。

（三）注意事项：
1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人：未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其法定监护人或者委托代理人陪同就医。

2、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、×胸片等。

3、硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

4、部分手术要求女性就医者避开月经期。

（四）院方承诺：
1、院方承诺尊重就医者的隐私权、未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者的病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和青岛市食品药品监督管理局或青岛市卫生和计划生育委员会等有关部门批准，符合有关文件规定，决不使用未经政府管理部门批准的材料。

（五）就医者或其监护人承诺：
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果。

2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。

3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

（六）、为了确保您对上述内容的准确理解，医生将会给您解释上述内容。

如果您还有任何其他疑问，希望您及时询问您的医生。

您以下的签名表示：
1、您已详细阅读本知情同意书的全部内容；
2、尽管已经签署治疗知情同意书，但在治疗开始之前，您仍可以随时拒绝治疗；
3、您的医生针对以上内容向您作了充分的解释：您对于医疗整形美容手术/治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识；
4、您已经得到了有关手术目的/益处、手术风险、防范措施、替代方案、手术费用、顾客权利的相关信息；
5．就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

6、您授权并同意医生为您施行上述治疗操作。

顾客签名： 20 年月日时分（囗顾客本人：囗顾客配偶；囗顾客父母：囗顾客子女：囗顾客法定监护人；囗顾客委托代理人。

）
主刀医师： /。