病历质量控制制度（共5篇）

病历质量控制制度（共5篇）

第一篇：病历质量控制制度

病历质量控制制度

1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

6.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

第二篇：BA0241病历质量控制实施细则

BA0241病历质量控制实施细则

病历是医院医疗过程的客观记录，是医院医疗质量管理的重要内容之一，同时也反映出医院管理水平以及医务人员的业务技术素质。加强病历质量管理，是防范医疗纠纷，提高医疗质量，预防和控制医疗差错和事故的关键所在，也能更好地维护医务人员的合法权益，特此制定本细则：

一、病历质量要求：病历必须符合《湛江市第一中医医院中医病历书写手册》中的相关要求。门诊病人就诊应书写门诊病历。所有住院病历、门诊病历及门诊处方书写评价应达90分以上。出院病历应于病人出院后48小时内归档。

二、病历质量控制制度

医院对病历质量采取严格三级控制体系

1、一级质控由医务人员自己主动抓好病历书写，自己质控，控制好病历质量首关。

2、二级质控是由科室质控员抓好科内质控。科室质控员对本科每一份病历和每一名员工的服务质量负责。科室质控员必须严格把好病历质量关，督促主管医师按时按质完成病历，严格按照“住院病历评分标准”对每份病历进行质控，并保证病历按时归档。医师在聘任中高级职称前必须担任一年的质控员工作。

3、三级质控是由医务科进行质控，负责全院医疗环节及终末质量，主要质控形成以随机抽查病历为主，但每月每科到少抽检一份在院病历和一份出院病历。

三、病历质量控制的奖惩办法

1、病历书写优良者，或病历管理优秀的科室，医务科将全院通报表扬，并作为晋升、晋职、评优、进修培养的优先参照标准，同时纳入个人技术档案。

2、违反医院《中医病历书写手册》中的规定者，参照医院《医疗差错处理制度》相关条文追究相应责任。

3、被评为乙级病历的，或未按时完成病历的，或病历未按时归档的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分1分。被评为丙级病历的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分10分。如质控员已指出问题者除外。不合格处方扣减处方医师质控分1分，如因科室管理原因所致的，扣减科主任质控分1分，

4、医疗文件存在缺陷而未达差错标准时，经质控告知而再出现同样缺陷的，扣减当事人质控分1分。用药不合理的，每例扣减当事人质控分1分

5、病历如因特殊情况，未能按时完成的，应提前报告科主任；未

能按时归档的，应提前报告医务科。

6、以上规定，自发文日起施行。

医务科2008年04月10日

第三篇：病历质量奖罚制度

灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元；(2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。（3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责

任性医疗争议（事故）处理。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。

第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。

第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。

第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。

第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录2

应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。

第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、