假丝酵母菌性骨关节感染

假丝酵母菌性骨关节感染

引言

侵袭性假丝酵母菌(Candida)感染往往在特定情况下发生，包括免疫功能受损(如，中性粒细胞减少、糖皮质激素治疗)、留置中心静脉导管、接受广谱抗生素治疗或注射吸毒[1,2]。其中白色假丝酵母菌(Candida albicans)最为常见，但其他菌种也可致病，如光滑假丝酵母菌(Candida glabrata)、近平滑假丝酵母菌(Candida parapsilosis)和热带假丝酵母菌(Candida tropicalis)[2-8]。

感染的机制和部位

假丝酵母菌性骨关节感染最常见的原因是假丝酵母菌血症患者假丝酵母菌经血行播散至骨或关节[1,2,8-11]。在成人假丝酵母菌血症发作期间，假丝酵母菌最常播散的区域是椎间盘和膝关节[2,10,11]。

在下述情况中，外源性侵染也会导致感染：

●创伤、关节腔内注射(多为膝关节)或假体植入[9,12,13]。(参见“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”)

●手术操作，例如正中胸骨切开行心脏手术[14]。(参见“胸腹部假丝酵母菌感染”，关于‘纵隔炎’一节)

●注射吸毒，尤其是棕色海洛因[15]。患者可能会发生一种独特的综合征，表现为化脓性关节炎(常见于肋骨软骨关节或胸锁关节)、眼内炎及累及面部、头皮和胸部的毛囊炎。

骨髓炎患者的受累部位因年龄而异，成人最常受累的部位是椎骨，而儿童中更可能累及四肢长骨[8,20]。在207例成人和儿童假丝

酵母菌性骨髓炎病例中，最常见的感染部位为椎骨(51%)、股骨(14%)、肋骨(13%)和胸骨(11%)[8]。

在化脓性关节炎患者中，大多数感染见于自体关节，但人工关节也可受累[12,21]。一项研究纳入了112例非人工关节假丝酵母菌性关节炎患者(儿童占31%)，结果发现75%的病例有膝关节受累[22]。约1/3的病例有多个关节受累，1/3的患者伴有邻近骨髓炎。大部分病例与血行播散有关，但19%的病例可能是直接侵染。

临床表现

骨关节感染通常在假丝酵母菌血症发作或手术操作后数周或数月才出现症状，而且与相同部位的细菌性感染相比，其临床表现一般更轻微。这可能导致长时间的诊断延迟，尤其是椎骨骨髓炎患者。

假丝酵母菌性骨髓炎最常见的症状是局部疼痛[2,8,10]，部分患者还会出现压痛、红斑和水肿[8]。不到1/3的患者存在发热[2,8]，近1/3的患者出现功能和活动受限[8]。32%的非椎骨骨髓炎患者存在窦道和流脓，但仅1%的椎骨骨髓炎患者有这些表现。

一项文献回顾性研究纳入了59例假丝酵母菌性椎骨骨髓炎患者，大多数(83%)患者的背痛持续1个月以上，29%患者的背痛持续3个月以上[2]。几乎所有患者的原发受累部位均为下胸椎或腰椎，约20%的患者存在神经功能障碍。

另一项纳入65例假丝酵母菌性椎骨骨髓炎患者的回顾性研究也观察到了类似的结果[11]。在40例骨髓炎发病前确诊有假丝酵母菌血症的患者中，从检出假丝酵母菌血症到症状发作之间的时间延迟不

等，70%的患者为2-12个月，而10%的患者超过1年。

关节感染的主要症状为疼痛、肿胀、发红和关节活动度下降。(参见“成人化脓性关节炎”，关于‘临床表现’一节和“人工关节感染的流行病学、微生物学、临床表现和诊断”，关于‘临床表现’一节)诊断

医生需保持高度警惕才能诊断出假丝酵母菌性骨关节感染[2,11]。主要有两方面的临床线索：当前或近期检出假丝酵母菌血症或有假丝酵母菌血症病史，以及存在假丝酵母菌感染的危险因素[2,8,11]。在207例假丝酵母菌性骨髓炎患者中，57例(28%)先前就存在假丝酵母菌血症，31例(15%)在诊断为假丝酵母菌性骨髓炎时存在假丝酵母菌血症[8]。在112例假丝酵母菌性关节炎患者中，63%存在假丝酵母菌血症或其他假丝酵母菌病；但仅11%的患者在确诊化脓性关节炎时存在假丝酵母菌血症[22]。

一项回顾性研究纳入了65例椎骨骨髓炎患者，其中62例都至少存在1个危险因素，假丝酵母菌血症患者的危险因素中位数为3个[11]。最常见的危险因素是使用广谱抗生素和中心静脉导管。

假丝酵母菌感染骨关节后，红细胞沉降率和C反应蛋白通常升高，而白细胞计数通常正常或仅轻微升高[8]。

对于骨髓炎患者的影像学检查，普通X线摄影可显示侵蚀性和破坏性改变，但就诊时这些改变可能并不明显可见。与细菌性骨髓炎一样，MRI是首选的影像学检查手段。一项纳入207例假丝酵母菌性骨髓炎患者的研究显示，MRI表现包括T1加权像上信号强度减低、

对比增强T1加权像上信号强度增加，以及T2加权像上信号强度增加[8]。(参见“成人脊椎骨髓炎与椎间盘炎”)

可通过对感染部位行培养来确诊，易于获取滑液进行培养，因此假丝酵母菌性关节炎比骨髓炎更易确诊。接种至标准培养基后(如羊血琼脂或沙氏葡萄糖琼脂)，假丝酵母菌通常会在数日内生长。即使关节液培养、骨活检培养或穿刺抽吸培养显示单个假丝酵母菌菌落，也应将其视为致病菌，患者应使用如下所述的抗真菌药物进行治疗。

从慢性渗液伤口(如假丝酵母菌性胸骨骨髓炎的常见伤口)培养出的假丝酵母菌常归为皮肤菌群，不予考虑。然而，如果反复分离出假丝酵母菌且无其他病原体，则假丝酵母菌很可能是致病病原体[14]。

治疗

自体关节的假丝酵母菌性化脓性关节炎比骨髓炎更易治疗，这是因为抗真菌药物在滑液中比在骨中更易达到足够高的药物浓度。

人工关节发生真菌感染时，单纯使用内科治疗难以治愈。此时多需移除人工关节，再采用延长疗程的抗真菌治疗，以清除感染。(参见“人工关节感染的治疗”)

骨髓炎难以治疗的原因包括：诊断常会延迟数周至数月[2,11]；受感染骨的血流灌注通常较差，限制了宿主炎性反应和抗真菌药物渗透；可能存在异物，例如正中胸骨切开术。抗真菌药物渗透入骨的现有相关数据很少[25]。

化脓性关节炎—所有假丝酵母菌性化脓性关节炎病例的治疗都