糖皮质激素的基本作用机制

糖皮质激素的功劳
• 目前为下列疾病或状况的主要药物 1 内分泌系统：原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症，肾上腺危象、垂体 危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎等
2 风湿性疾病和自身免疫病：红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征 、多发性肌病皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等 3. 呼吸系统疾病：支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、等
如何用好糖皮质激素这把双刃剑
河南科技大学第一附属医院
消化内科教授 金建军
二零一二年四月
如何用好糖皮质激素这把双刃剑
河南科技大学第一附属医院
消化内科教授 金建军
1 糖皮质激素的功劳
• 1935年 • 1944年 • 1948年 分离出天然糖皮质激素---可的松 合成糖皮质激素用于临床 Phillip Hench（美国风湿病学家）将可的松（当 时叫做化合物 E）第一次用于治疗一名29岁有4 年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得 非常好的疗效 • 1949年 Hench首次发表了糖皮质激素治疗的病案报道， 并于1950年与其他研究者一起共同获得了生理 学和医学诺贝尔奖 • 1950年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各 种不同的合成糖皮质激素用于临床
• 三 糖皮质激素的基本知识
（一）糖皮质激素的基本作用机制
1 基因效应：糖皮质激素作为一种磷脂类物质，易于通过细 胞膜进入细胞，与胞浆内普遍存在的激素受体(GR)结合。 在经过一系列复杂的过程进入细胞核，在细胞核内与特异 性DNA位点(激素反应性片段)结合。继之启动基因转录，通 过改变介质相关蛋白而发挥抗炎作用 。
2 按作用时间分类
《指导原则》)
短效药物：氢化可的松和可的松， 作用时间多在8 ～ 12 小时; 中效药物：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙， 作用时间多在12 ～ 36 小时; 长效药物：地塞米松、倍他米松， 作用时间多在36 ～ 54 小时。
（三）各品种间的比较
可的松 可的松
CH2OH
糖皮质激素无活性
4. 血液系统疾病：自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜
5. 肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎等 6. 严重感染或炎性反应：中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎 7 消化系统：急性重型肝炎，药物性肝炎，自免肝，溃结 ，过敏性胃肠炎
2 糖皮质激素的令人担忧之处
1.医源性库欣综合征，类固醇性糖尿病，股骨头无菌性坏死等 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染等。 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔等 4.诱发或加剧高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化等。 5.诱发或加剧高脂血症，尤其是高甘油三酯血症等。
2 非基因组效应：也称快速反应，糖皮质激素介导的某些效 应可在极短的时问内发生(几秒种到数分钟)，这种效应的发 挥不需要通过基因的转录和蛋白质的合成，可能机制是① 通过细胞膜上的糖皮质激素受体介导；②糖皮质激素对细 胞代谢的直接影响；③细胞质受体外成分介导的信号通路
《指导原则》)
（二）糖皮质激素的分类
如超剂量、超疗程、超范围用药；无指征用药 因畏惧不良反应而用药剂量、疗程不足。 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用； 更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成 粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重不良反 应时悔之晚矣
二 国家对糖皮质激素使用的态度
卫生部制订了《糖皮质激素类药物临床 应用指导原则》，并于2011 年2 月16 日发 布，要求全国医疗机构遵照执行。
6 诱发或加剧.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。
7 诱发或加剧.激素性青光眼、激素性白内障等。 8.精神症状如焦虑、兴奋，严重时可诱发精神失常、癫痫发作等 9.儿童长期应用影响生长发育等。
3
70年后的反思
事实上， 随着临床研究不断深入。大量研究资料证实，激素 的不良反应大多数来自于不合理的应用，
– 急性或严重应激状态下： • 使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用 • 药效学 – 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此 适用于生理性替代治疗。
《指导原则》)
（一）糖皮质激素治疗性应用的基本原则
1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素主要作用是抗炎、抗毒、抗休克和 免疫抑制。临床医生在选择应用激素之前应明确使 用目的；避免滥用，如单纯以退热和止痛为目的使 用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止 痛为目的使用。 2 合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特 点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给 药途径等。
O
O= CH3
CH3 C
O OH
肝脏内代谢
氢化可的松 氢化可的松
CH2OH
可的松C11位羟化 糖皮质激素有活性
Owk.baidu.com CH3
CH3 C
O OH
O
• 药代动力学 – 吸收差异 • 生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效，用 量小于可的松， – 代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者
• 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的 松，应直接使用无需代谢的活性成分
（二）管理要求
《指导原则》)
1 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单 纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医 师决定。 3 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专 业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生 症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以 上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可 由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师 决定。 4 紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激 素，但仅限于3 天内用量，并严格记录救治过程。
1 按来源分类
• 内源性 – 可的松 Cortisone – 氢化可的松Hydrocortisone • 外源性 – 泼尼松 Prednisone – 泼尼松龙 Prednisolone – 甲泼尼龙 Methylprednisolone – 倍他米松 Betamethasone – 地塞米松 Dexamethasone