诊断疾病的步骤和临床思维方法

第三章 临床诊断的 种类、 种类、 内容和格式
根据疾病的难易程度和直观与否有： 根据疾病的难易程度和直观与否有：
1．直接诊断 ． 2．排除诊断 ． 3．鉴别诊断 ． 如急性胃肠炎
综合的临床诊断有： 综合的临床诊断有：
1. 病因诊断：根据临床的典型表现， 病因诊断：根据临床的典型表现，
明确提出致病原因和本质。 明确提出致病原因和本质。 如结 核性脑膜炎。 核性脑膜炎。
5. 并发症的诊断：指原发疾病的发展， 并发症的诊断：指原发疾病的发展，
导致机体、 导致机体、脏器的进一步损害与主要 疾病性质不同， 疾病性质不同，但在发病机制上有密 切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。 切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。
6. 伴发疾病的诊断：指同时存在的、与 伴发疾病的诊断：指同时存在的、
能反映疾病的进程和动态； 能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题； 能解决约半数以上诊断问题；
2．体格检查： ．体格检查：
全面系统重点深入； 全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断； 可解决大部分临床诊断；
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、 病理解剖诊断：对病变部位、性质、
细微结构变化的判断。如肝硬化。 细微结构变化的判断。如肝硬化。
3. 病理生理诊断：是疾病引起的机体 病理生理诊断：
功能变化。如心功能不全。 功能变化。如心功能不全。
4. 疾病的分型与分期：不少疾病有不 疾病的分型与分期：
同的型别与程期， 同的型别与程期，其治疗及预后不 同，诊断中应明确。 诊断中应明确。
诊断疾病的步骤 和临床思维方法
诊断学教研室
概 述
诊断是临床医生的基本实践活动， 诊断是临床医生的基本实践活动， 就是把调查的材料经过分析综合、 就是把调查的材料经过分析综合、推 理判断，得出符合逻辑的结论。 理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的 过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基 过程. 础和前提，是医疗工作的必由之路。 础和前提，是医疗工作的必由之路。
10. 提出进一步检查及处理措施。 提出进一步检查及处理措施。
三、诊断思维中应注意的问题
1、现象与本质 、 2、主要与次要 、 3、局部与整体 、 4、典型与不典型 、
四、基本原则
1. 实事求是的原则。 实事求是的原则。 2. “一元论”原则。 一元论”原则。 3. 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则。 4. 首先考虑器质性疾病诊断的原则。 首先考虑器质性疾病诊断的原则。 5. 首先考虑可治性疾病的原则。 首先考虑可治性疾病的原则。 6. 简化思维程序的原则。 简化思维程序的原则。
循证医学（ 循证医学（evidence based medicine） ）
四．临床思维的误区 即常见误诊、 即常见误诊、漏诊的原因
1. 病史资料不完整，不确切，未能反映疾 病史资料不完整，不确切，
病进程和动态，及个体特征。 病进程和动态，及个体特征。 2. 观察不细致或检验结果误差。 观察不细致或检验结果误差。 3. 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全 先入为主，主观臆断， 资料。 面地搜集和分析 资料。 4. 医学知识不足，缺乏临床经验。 医学知识不足，缺乏临床经验。
诊断的基本步骤： 诊断的基本步骤：
1．调查研究，收集资料； 调查研究，收集资料； 2．分析、评价、整理资料； 分析、评价、整理资料； 3．提出初步诊断； 提出初步诊断； 4、确立及修正诊断； 确立及修正诊断；
第一章 诊断疾病的步骤
搜集资料（ 一．搜集资料（data collection） ）
1．病史：全面系统，真实可靠； ．病史：全面系统，真实可靠；
分析、评价、 二．分析、评价、整理资料
将收集的资料进行归纳综合、 将收集的资料进行归纳综合、分析比 去粗取精，去伪存真，由此及彼， 较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由 表及里，总结问题， 表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症 体征、病情相近或相同。 状、体征、病情相近或相同。对辅助检查 结果须与病史资料和体检结果结合分析、 结果须与病史资料和体检结果结合分析、 评价、整理， 评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊 断疾病。 断疾病。
提出初步诊断
结合医生的医学理论和临床经 验进一步分析综合， 验进一步分析综合，将可能性较大 的几个疾病列出来，进行鉴别， 的几个疾病列出来，进行鉴别，提 出初步诊断。 出初步诊断。作为进一步诊断的前 提或试验性治疗的方向， 提或试验性治疗的方向，为确立和 修正诊断奠定基础。 修正诊断奠定基础。
三．确立及修正诊断
3、实验室及其它检查： 、实验室及其它检查：
部署检查应注意的问题： 部署检查应注意的问题：
1. 检查的意义； 检查的意义； 2. 检查的时机； 检查的时机； 3. 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的敏感性、特异性、准确性； 4. 检查的利弊及安全性如何？ 检查的利弊及安全性如何？ 5. 成本效果分析。 成本效果分析。
6. 提出 提出1~2个特殊的假说。 个特殊的假说。 个特殊的假说 7. 检验该假说的真伪，权衡支持与不 检验该假说的真伪，
支持的症状体征。 支持的症状体征。
8. 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴 寻找特殊的症状体征组合，
别诊断 别诊断。
9. 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可 缩小诊断范围，
能性。 能性。
主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机 体和主要疾病可能发生影响。 体和主要疾病可能发生影响。
待诊：有些疾病一时难以确诊， 待诊：有些疾病一时难以确诊，
临床上常以其突出症状或体征为主 题来待诊处理。并尽可能根据收集 题来待诊处理。 资料的分析综合， 资料的分析综合，提出一些可能的 诊断。 诊断。
诊断书写要求
两大要素： 两大要素：临床实践和科学思维。
二、临床诊断的几种思维
1、推理 1）演绎推理 、 ） 2）归纳推理 ） 3）类比推理 ） 2、根据发现的线索和信息寻找更多 、 的诊断依据。 的诊断依据。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标 、 准和诊断条件。 准和诊断条件。 4、经验再现。 、经验再现。
临床思维程序
根据初步诊断安排必要的治疗， 根据初步诊断安排必要的治疗， 客观细致的观察病情， 客观细致的观察病情，选择必要的 检查项目，以确定、补充、 检查项目，以确定、补充、修正或 排除诊断。 排除诊断。
第二章 临床思维方法
一．概述 概念：指对疾病现象进行调查研究、 概念：指对疾病现象进行调查研究、
分析综合、判断推理等过程中的一 分析综合、 系列思维活动，由此认识疾病、 系列思维活动，由此认识疾病、判 断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。 断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。
1. 病名要规范，书写要标准。 病名要规范，书写要标准。 2. 选择好第一诊断。 选择好第一诊断。 3. 不要遗漏那些不常见的疾病和其它疾病
的诊断。 的诊断。
4. 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先
后排列。 后排列。
1. 从解剖的观点，有何结构异常？ 从解剖的观点，有何结构异常？ 2. 从生理的观点，有何功能改变？ 从生理的观点，有何功能改变？ 3. 从病理生理的观点，提出病理变化 从病理生理的观点，
和发病机制的可能性。 和发病机制的可能性。
4. 考虑几个可能的诊断。 考虑几个可能的诊断。 5. 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。