住院病历质量考核标准

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住院病历质量考核标准

一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、其制定主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定,以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、突出了三级医师职责,以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于80分但小于90分为乙级病历;小于80分为丙级病历。

五、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。

单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

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