护理记录单书写规范
护理记录单书写规范

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求:住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录书写规范

护理记录书写规范一、基本要求(一)护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;(二)记录应当客观、真实、准确、及时、完整(三)时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;(四)书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; (五)护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存(六)书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;(七)护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字:实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名;进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;(八)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;(九)因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估(一)楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;(二)各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;(三)用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;(四)既往史用蓝笔书写(五)有过敏史、过敏源用红笔书写;(六)饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;(七)入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录(一)每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;(二)护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;(三)病情观察和护理措施及效果记录要求:及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括:入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果:在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括:①术前护理记录:手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结:特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求:小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结:小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量:入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序:精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人:写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。
护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID: 06:00 14:00TID: 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20:00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1.眉栏部分眉栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式:在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室:消化内科→普通外科,床号:15→30;2.日期:日期跨年度第1日需填写年-月-日如:2016-01-01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间:采用24小时制,记录时间具体到分钟,如:00:01;09:10;13:45;4.意识:根据患者实际意识状态选择填写:1.清醒;2.嗜睡;3.意识模糊;4.昏睡;5.浅昏迷;6.深昏迷;7.谵妄状态;5.瞳孔:瞳孔对光反射:灵敏“+”;迟钝“±”;消失“-”;瞳孔大小单位为mm;6.体温:单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏:单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;脉搏短绌患者填写:心率/脉搏;8.呼吸:单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压:单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度:根据实际填写数值;11.吸氧:单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可;肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可;静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可;单次1ml以下的注射量可不予以记录;进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括:小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏:可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏:同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”;“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”:及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19.特殊检查与治疗:预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21.手术后返回病房护理记录的内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP;局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22.长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23.输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24.患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25.抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述:轻度水肿+;中度水肿++;重度水肿+++;28.其他特殊记录:①伤口敷料:在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级:0级:无肌力收缩,无关节活动;1级:轻度肌收缩,无关节活动;2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力;3级:可对抗引力,但不能对抗阻力;4级:可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱;5级:肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。
护理记录单书写

护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP,例:“患者因....(医生首次病程中的主诉)由平车/轮椅/步行入病房,既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史,否认药物过敏史,遵医嘱予内科护理常规,一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食,入院宣教已做,家属表示理解与配合。
”2.特殊用药:降压、降温、平喘、腹泻等,需要做好护理记录,例:09:00患者主诉头晕,测血压180/110mmHg,立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg,嘱患者多休息,移动时动作缓慢。
(护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前)3.皮试:患者哌拉西林皮试阴性(注意:护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟)4.病重、病危:病重患者每班要有病情小结(07:30、16:30各一次),按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录,病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录,盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录,停病重/病危时,例“患者病情较前好转,生命体征尚平稳,遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡,根据医嘱写用药处理,用药后要能看见的出“反馈”,比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素,09:10用了洛贝林,记录时,09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg;遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注,09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,;09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注,09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理,例:T37.7 测患者体温37.7,立即汇报医生,嘱患者多饮水,未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整,不得潦草。
书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一般护理记录单书写规范

1.1 记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录,并在入院当天20:00 和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次,病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次,病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录 2 次,病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达,特护患者要与非凡记录单做好密切衔接,防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征,术前豫备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第 1 行,顶格写 T36,打 4 个空格键后记录 P72,挨次类推,第2 行空2 格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。
护理记录单书写规范

题目:护理记录书写规范编号:NU-PO-01-001附件:1 页: 5-1颁布者:首次发布日期:批准人:蔡文智审查日期:修改日期:【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》,危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。
也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】

护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求:(1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。
(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
(3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。
(4)按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录.(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录,其他时间段无需病情小结.(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单";同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
(10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。
格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求:(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。
护理记录的书写规范

护理记录的书写规范护理记录是医疗护理工作中非常重要的一环,它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息,对于医护人员的沟通、患者的治疗和病情评估都起到了至关重要的作用。
因此,护理记录的书写规范十分重要,下面将介绍一些常用的护理记录书写规范。
一、书写工具和纸张选择在书写护理记录时,应选择适合的书写工具和纸张。
一般来说,使用黑色或蓝色的签字笔进行书写,以保证书写的清晰和易于辨认。
纸张应选择白色的A4纸或专用的护理记录表格,确保书写的内容能够清晰地展现出来。
二、书写格式1. 护理记录的标题每一份护理记录都应该有明确的标题,包括患者的姓名、住院号、科室和日期等信息。
标题应该位于记录的顶部,并使用较大的字体,以便于查找和辨认。
2. 时间的记录在护理记录中,时间是非常重要的信息之一。
每一次护理措施的实施都应该记录下具体的时间,以便于医护人员对患者的病情进行评估和追踪。
时间的记录可以使用24小时制,例如08:00、14:30等。
3. 书写内容的详细性护理记录应该尽可能地详细和准确,包括患者的病情、护理措施和效果等信息。
对于患者的病情描述,应该包括主诉、体征、症状等方面的内容。
对于护理措施的记录,应该包括具体的操作步骤、使用的药物和剂量等信息。
对于护理效果的评估,应该包括患者的病情变化、疼痛程度、生命体征等方面的内容。
4. 书写的顺序和连贯性护理记录应该按照时间的顺序进行书写,以保证记录的连贯性和完整性。
对于多个护理措施的记录,可以按照时间的先后顺序进行排列,或者按照不同的护理项目进行分段。
在书写时,应该避免跳跃和遗漏,确保记录的完整和准确。
5. 书写的规范性和清晰性护理记录应该使用规范的词语和语句进行书写,避免使用模糊或不准确的表达方式。
对于专业术语和缩写,应该使用标准的写法,并在记录的开始处进行解释。
书写时应该注意字迹的清晰和整齐,以便于他人的阅读和理解。
三、书写的注意事项1. 书写时应该保持专注和细心,避免出现错误和遗漏。
护理记录单怎么书写才最规范?

一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰。
不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改。
若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
护理记录单正确的记录方法

护理记录单正确的记录方法护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一环,它是护理人员与医生、患者之间交流的重要工具,也是监测患者病情变化和评估护理效果的重要依据。
因此,正确的记录方法对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
下面将介绍护理记录单正确的记录方法。
一、填写时间和日期在每次记录护理信息时,首先要填写准确的时间和日期。
时间可以选择24小时制或者12小时制,但要保持一致。
日期则应该精确到年、月、日,以避免混淆和误解。
二、详细记录护理过程在记录护理过程时,应该详细地描述每一项护理措施的具体操作步骤和结果。
例如,洗患者的情况下,应该记录使用了哪种清洁剂、使用了多少量,以及洗后患者的反应等信息。
这样有助于其他护理人员了解患者的护理情况,并能够根据记录进行后续的护理工作。
三、准确记录生命体征生命体征是评估患者病情变化的重要指标,护理记录单上应该准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
在记录时要注意单位的使用,例如温度可以使用摄氏度或华氏度,但要在记录前明确标明单位。
四、避免使用模糊词汇在记录护理信息时,应尽量避免使用模糊的词汇,如“正常”、“好转”等词汇。
应该使用具体的数据或客观的描述来记录患者的状况。
例如,使用具体的数字来记录患者的体温,使用客观描述来记录患者的疼痛程度。
五、及时记录重要事件护理过程中发生的重要事件和不良反应都应该及时记录在护理记录单上。
这些重要事件包括患者的突发症状、药物过敏反应、跌倒或滑倒等意外事件。
及时记录这些事件有助于及时采取措施,保证患者的安全。
六、签名和日期在每次记录结束后,护理人员应该在记录单上签名,并注明日期和时间。
签名是护理工作的责任和承诺的体现,同时也方便其他护理人员了解记录的真实性和可靠性。
七、保护患者隐私在记录护理信息时,护理人员要严格遵守保护患者隐私的原则。
不要在记录中透露患者的真实姓名、身份证号码等个人敏感信息。
只需使用患者的匿名编号或其他代号来标识患者。
护理记录单书写规范

护理记录单书写规范
护理记录单是护士进行护理工作的记录表格,具有非常重要的作用。
护理记录单书写规范与质量直接关系到医疗卫生单位的诊治质量、医患双方的合作信任和评价标准,因此护士必须严格按照规范要求进行书写。
下面我将详细介绍护理记录单的书写规范。
首先,护理记录单的书写要规范整洁。
要求使用电脑或者手写清晰、字迹工整,符合汉字书写规范,不得涂改、改动。
硬笔书写时,要保证字迹均匀且清晰,不宜过大或者过小。
其次,护理记录单的内容要全面准确。
护士在记录患者护理过程及效果时,应列明护理措施、时间、频次、是否配合,将所采取的护理措施详细描述清楚,不得含糊其词,以确保医疗人员及患者可以准确了解患者的护理情况。
再次,护理记录单要及时完整。
护士在进行护理记录时,应该及时完成,并填写好相关的时间,以确保抢救性及时的护理措施。
此外,在记录过程中,还应根据患者护理的进行,及时更新护理记录,将患者的护理情况写入到记录单中。
此外,护理记录单要注重合作与隐私保护。
护士在书写护理记录时,应当尊重患者的隐私权,不得泄露患者的个人信息。
最后,护理记录单要依据相关规定,标注医疗机构的名称、科室、患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息,以便于医护人员对患者的护理进行了解和查询。
总结起来,护理记录单的书写规范是非常重要的,可以通过书写规范来提供一个清晰的护理档案供医护人员参考,提高医疗质量。
因此,护士在书写护理记录单时要特别注意书写的规范性、准确性、完整性等要求,这样才能更好地服务于患者的护理工作。
护理记录单书写规范

护理记录单书写规范护理记录单是医护人员记录护理过程、观察和护理效果的重要依据,正确、规范地书写护理记录单有助于医护人员之间的有效沟通,提高护理质量和安全性。
下面是关于护理记录单书写规范的详细介绍。
一、护理记录单的布局护理记录单应具有清晰明了的布局,以便医护人员可以方便地查找和填写相关信息。
一般情况下,护理记录单应按照时间顺序排列,包括以下几个方面的内容:1. 个人信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区和床位号等基本信息。
2. 日期和时间:记录护理过程的具体日期和时间,以便追踪护理效果。
3. 护理内容:详细列出所提供的护理内容,如饮食、药物给予、换药、体位翻转、生活护理等。
4. 观察记录:包括患者的生命体征、意识状态、疼痛情况、皮肤情况、排泄情况等主要观察项目的记录。
5. 护理措施效果评价:对护理措施的效果进行评价,如药物疗效评价、伤口愈合情况、生活自理能力改善情况等。
6. 医嘱执行情况:对医嘱的执行情况进行记录,包括药物给予、检查项目的实施等。
7. 交接班记录:在交接班时,对护理工作进行记录,将重要的信息传达给接班的医护人员。
8. 护理问题记录:记录患者的护理问题和对应的解决方案,以便随时调整护理计划。
二、书写要求1. 书写规范:护理记录单应以工整、清晰的字迹进行书写,避免涂改和错误信息的产生。
2. 使用黑色或蓝色的签字笔进行书写,不得使用红色或铅笔。
3. 注重细节:书写时注意细节,如使用单位、缩写等要统一,时态要准确,不要出现模糊、含糊不清的描述。
4. 使用规定的缩写:为了减少篇幅和提高书写效率,护理记录中可以使用一些常见的护理缩写,但必须是医疗行业统一规定的缩写。
5. 不得空白记录:护理记录单上不得出现空白记录,无特殊情况应完整地填写每个时间段的护理内容和观察结果,以便全面反映护理过程和效果。
6. 注意时效性:护理记录单必须及时填写,不能将护理过程和观察结果留到下班后或隔日再填写。
7. 严禁涂改:严禁在护理记录单上涂改,如有错误,应使用正确的方式进行修正,或注明错误并签名确认。
护理记录单书写规范

记录患者接受的治疗和护理措施,如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者,应随时记录患者 的生命体征和病情变化,以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗,如手术、 介入治疗、放疗等,应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果,应定期对 患者进行评估,包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果,应首先建立良好的信任关 系,尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中,应认真倾听患者的想法和感受, 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性,应提供支持和鼓 励,帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣,应采 用多样化的教育形式,如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中,应突出重点, 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求,制定个 性化的康复计划,包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中,应逐步增加 训练难度,以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容,如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征,了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征,感知患者的 体温、心率等变化。
护理记录单书写规范

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3、填写内容
12)常用护理措施代码:
(1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4) 温水擦浴(5)气管切开护理(A、更换内套管B、 更换纱布),(6)吸痰(7)预防压疮护理(8) 雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、 B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶)(10) 保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。
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护理记录单的书写规范
肾内分泌风湿科 张蝶
2017年6月
护理记录单的书写规范
1 护理记录单书写基本要求 2 护理记录单的填写说明 3 简化护理记录的指导意见
大家好
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第一部分
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3
护 1、书写规范要求
理
记 录
书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单 书 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相 应的栏目内直接填入测得数值,不需在其 数字后面填写计量单位。
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3、填写内容
3)意识:根据患者实际意识状态选择填写 “清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏 迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无 法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状 态”。
录的,有关护理人员应当在抢救结束后
写 6小时内据实补记,并加以注明。
规
范
大家好
7
护 3、书写频次的要求
理
记 录 病危患者应每班至少记录1次,病情 单 变化或根据医嘱随时记录。
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编号:NU-PO-01-001护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》,危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。
也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
并记录在护理记录单上。
,血压的测量频次要求4.QD: 06:00BID: 06:00 14:00TID: 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20:00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00(四)记录内容与要求1.眉栏部分眉栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/转床的填写格式:在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床。
例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室:消化内科→普通外科,床号:15→30。
2.日期:日期跨年度第1日需填写年-月-日(如:2016-01-01)。
每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日(如03-26),其余只需填写时间。
3.时间:采用24小时制,记录时间具体到分钟,如:00:01;09:10;13:45。
4.意识:根据患者实际意识状态选择填写:1.清醒;2.嗜睡;3.意识模糊;4.昏睡;5.浅昏迷;6.深昏迷;7.谵妄状态。
5.瞳孔:瞳孔对光反射:灵敏“+”;迟钝“±”;消失“-”。
瞳孔大小单位为mm。
6.体温:单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
7.脉搏:单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;脉搏短绌患者填写:心率/脉搏。
8.呼吸:单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
9.血压:单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
:根据实际填写数值。
血氧饱和度10.编号:NU-PO-01-001 页码:-11.吸氧:单位为升/分(L/分),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
12.出入量危重患者均需记录24小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
(1)入量。
单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可;肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可;静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可;单次1ml以下的注射量可不予以记录;进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
(2)出量。
单位为毫升(ml),出量项目包括:小便,大便,呕吐物,各种引流液等。
除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
(3)停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明。
(4)12小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线。
07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上。
13.预留的“空格”栏:可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。
14.“护士签名”栏:同一护士同一时间在最后一行签全名。
15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”;“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。
16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线(=),在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮。
组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线(=),处以上,应重抄。
转3并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间。
修改超过.科、出院前,质控护士及护士长也必须审查。
17.管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况。
18.“病情观察及特殊情况记录”:及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等。
19.特殊检查与治疗:预检查、待执行的特殊治疗(如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等),应记录其名称及向患者交待的注意事项(如禁食、憋尿等)。
20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样。
并填写《手术交接记录单》。
手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样。
21.手术后返回病房护理记录的内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况(含排尿或尿液引流情况)等。
全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征(回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP);局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录。
此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等。
22.长时间外出检查、治疗(CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等),需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由。
23.输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应。
发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中。
24.患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。
死亡患者应给予尸体料理。
25.抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写《抢救记录单》,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救.编号:NU-PO-01-001 页码:-结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图平线)、家属意见(如“放弃抢救”等)。
在抢救结束后6小时内及时据实补记。
26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结。
27.皮肤水肿描述:轻度水肿(+);中度水肿(++);重度水肿(+++)。
28.其他特殊记录:①伤口敷料:在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”。
②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”。
29.肌力分六级:0级:无肌力收缩,无关节活动;1级:轻度肌收缩,无关节活动;2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力;3级:可对抗引力,但不能对抗阻力;4级:可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱;5级:肌力正常。
30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求。