焦虑诊治2015-4-8

综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率
8426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或） 焦虑障碍现患率
中华内科杂志.2009,48(9)
抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重
医生 的角度
• 增加神经系统疾病诊治复杂程度 • 诱发或加重神经系统疾病
• 影响患者对疾病防治康复的依从性 • 增加功能残疾、复发和病死率 • 影响患者生命质量
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
1、药物治疗 2、心理治疗
治疗措施
适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系 良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心 解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
焦虑障碍的主要临床表现
过分担心 过度焦虑 恐惧或害怕
• 焦躁(无缘由的 心烦意乱) • 紧张不安(经常 感到心情紧张、 不能松弛，甚至 在下班后或无事 仍如此)
• 总感到心神不定好 像有什么不好的事 情将要发生 • 对平时从不担心的 事情也担惊受怕 • 无法控制这种担心
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
时间、疗程以及可能发生的不良反应及对策
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择
药物治疗的基本原则：
(4) 药物宜小剂量开始逐步递增，躯体状况较差的患者初始 剂量更小（推荐起始剂量的1/2-1/4），尽可能采用最 小有效量，以提高服药依从性和安全性 (5) 优先选择安全性高、抗焦虑抗抑郁疗效确切的选择性 5-HT再摄取抑制剂、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、 NE及特异性5-HT能抗抑郁药、5-HT受体拮抗和再摄取 抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂以及其它药物(氟哌 噻吨美利曲辛等)
吴文源等，《焦虑障碍防治指南》，2010，21
更常见于抑郁
Hale Waihona Puke Baidu
焦虑和抑郁中都常 见
日常活动减少 对走过的一生不满意
诊断思路——初查和识别
• 对焦虑症状的询问： • 先围绕躯体或生理症状：心慌、气急、多汗、尿频 、入睡困难等 • 然后侧重心理或精神症状：心神不宁、烦躁不安、 莫名紧张与担心等 • 焦虑识别：反复主诉多种躯体不适；过度的担心和 犹豫、反复询问；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解 释的症状和睡眠问题
1,2,3,4
人数百分比
抑郁 焦虑
38%
36%
26%
29%
中风
帕金森病
癫痫
阿尔茨海默氏病
多发性硬化
神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/ 焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难
1. 2. 3. 4. F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et al..J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106 神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3
• 对某种场合或境遇 表现出特别的紧张 、害怕与敏感 • 担心意外发生，自 己会失态或发疯 • 常伴有明显的心悸 、胸闷、气急等
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7
焦虑症状及简易筛查
情感症状 躯体症状 运动症状
• 过分担心、不 安、易心烦、 紧张、害怕或 恐惧、注意力 较难集中
问题 阳性 你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？ 是（了解是否有焦虑性人格或 特质）
最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑 是（了解是否有广泛性焦虑） 或忐忑不安？
是否有一些特殊场合或情景更容易使得你 是（了解是否有恐惧） 紧张、焦虑？ 你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强 有（了解是否有惊恐） 烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸 困难等症状？
如果回答阳性有2项或以上，则需进一步作精神检查。
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
诊断思路——量表应用：GAD-7量表
GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分
姓名：------日期：--------
DA功能不足的症状表现
运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害
DRI
定义
• 焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现 为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属 于人体防御性的心理反应，多不需医学处理 • 焦虑状态：一组症状综合征，包括躯体性、精神性 以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体 验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理 • 焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续 、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为， 需要治疗
综合医院焦虑障碍的诊治
青海大学附属医院老年病科 许慧宁
医生常会遇到这样的患者
江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.
神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑
神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
67% 59% 40% 30% 59% 44%
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择
药物治疗的基本原则：
(1)明确诊断，充分评估药物治疗的必要性和安全性
(2)精神药物治疗选择须根据患者年龄、所患躯体疾病的 性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精 神药物的耐受性、选择偏好以及药物费用负担等因素 (3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的 数字上面画√ 完全不会 好几天 超过一周 几乎每天 1：感觉紧张，焦虑或急切 2：不能够停止或控制担忧 3：对各种各样的事情担忧过多 4：很难放松下来 5：由于不安而无法静坐 0 1 2 3
0
0 0 0 0
总分=
2 导致社会或人际交往 功能的损害甚至丧失
要点
为了减轻焦虑而采取的回避 行为影响了日常活动
包括出现有临床意义的、难 以解释的躯体症状和/或强迫 思维、行为，侵入性回忆等
3 1
吴文源等，《焦虑障碍防治指南》，2010
412
抑郁症与焦虑障碍症状的异同—躯体症状
更常见于焦虑 入睡困难 发抖或心慌 出汗 更常见于抑郁 焦虑和抑郁中都常见 早醒或睡眠过多 睡眠障碍 晨重夜轻 食欲改变 慢性疼痛或反复 无特定躯体主诉 诉痛 一阵冷一阵热 激越或动作迟缓 衰弱 虚弱无力，头晕 性欲缺乏 坐立不安 肌肉紧张
• 口干、出汗、心悸、呼 吸困难、喉部堵塞感、 气急、尿频/急，面色 潮红/苍白、阵发性发 冷/热，颤抖、头昏/晕 、失平衡感，四肢酸软 乏力，腹部不适、恶心 、呕吐、腹泻、疼痛
• 动作多，难以安静 落座、经常变换姿 位，躯干四肢震颤 ，深长呼吸、过度 换气或常叹气，捶 胸，搓手顿足，头 颈身体发紧僵硬、 无法放松等
吴文源等，《焦虑障碍防治指南》，2010，21
抑郁症与焦虑障碍症状的异同—思维与行为
更常见于焦虑
思维 总往坏处想 思维僵化 言语、思维联想和反应迟缓 消极自杀观念 集中注意困难 过分担忧 优柔寡断 行为 恐惧性回避所害怕的场景 灵活性下降 易受惊吓 仪式性动作 过度换气 表情沮丧 因缺乏兴趣或没有精力而行为减少 社会接触减少
恶心 透不过气
吴文源等，《焦虑障碍防治指南》，2010，21
抑郁症与焦虑障碍症状的异同—感受
更常见于焦虑
无助感 崩溃感，激昂感 忧虑
更常见于抑郁
悲伤，失望 内疚感，无望感 缺乏动力 缺乏愉快感，无聊 对既往常做的事丧失兴趣 冷漠
焦虑和抑郁中都常见
激惹 厄运临头的感觉，焦虑 依赖 失去享受的乐趣 哭泣 心境快速来回变化 非现实的感觉 人格解体感(感觉自我分离)
抑郁焦虑障碍
患者 的角度
经济学 角度
• 增加社会经济负担
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7
5-HT功能不足的症状表现
※ ※ ※ ※ ※ ※ 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症
SRI
NE功能不足的症状表现
● ● ● ● ● ● ● 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7
焦虑障碍
焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动 作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度 >>>下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断 1
结合发生时的家庭、社会、文化 、行为习惯等方面的背景考虑， 其严重程度和/或持续时间超出 通常所理解的范围
1
1 1 1 1 + 1 + +
2
2 2 2 2 2
.
3
3 3 3 3 3
6：变得容易烦恼或急躁
7：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
0
分值
评分规则 0-4分 5-9分 10-14分 15-21分
结果分析 没有GAD 轻度GAD 中度GAD 重度GAD
Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
治疗策略
1、选择适宜的药物有效控制原发疾病 2、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同 ： 急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失
后即可逐步减药或停药 长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临 床症状后还需巩固治疗 既往有焦虑抑郁障碍发病史者需要全程实施，即 急性期、巩固期、维持期
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择
药物治疗的基本原则：
(6)治疗早期可酌情联用BZD类药物，有助于快速控制焦 虑、改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持 续用药不宜超过4周 (7)治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量 ，尤其注意与躯体疾病治疗药物的相互作用，及时 处理药物不良反应
• • • • 非言语性行为活动 患者言不由衷 避免主观推测 察言观色
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内 科杂志.2011;50(9):1-7 综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志 .2012;92(31):2174-2181
焦虑症状的简易筛查
可采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181
治疗策略
3、急性期治疗：一般1～2周起效，严重患者延长至2～4 周；可短期联用苯二氮卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善 50%平均时间为2～4周；药物治疗6～8周无效，建议申请 精神科会诊或转精神科治疗
4、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少3～6个月，在 此期间患者病情不稳，有较大复发的风险。 5、维持期治疗：6～l2个月。维持治疗结束后，病情稳定 可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床 征象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。
治疗原则
1、全面评估 躯体疾病及其治疗药物的影响 焦虑抑郁的严重程度 精神药物治疗的获益与风险 治疗的耐受性、依从性及监测措施
症状较轻者仅需予以关注或心理支持 症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗 精神症状严重者建议精神科会诊或转诊
治疗原则
2、治疗联盟 与患者及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、 缓解紧张、澄清误会、重建信心 良好的治疗联盟是提高治疗依从性、取得疗效的基 本保证 3、综合治疗 4、个体化治疗